基层医院医疗质量评估报告

卫生院医疗质量评估报告 为进一步提高卫生院医疗机构质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，确保医疗质量安全,根据市卫生健康委《关于进一步强化医疗质量提升医疗安全的通知》工作会议精神（淮质控办〔2023〕2 号）文件要求，卫生院及时成立医疗质量评估领导小组，对卫生院及辖区内的各类医疗开展医疗质量评估，现将医疗质量评估汇报如下： 一、 医疗质量评估领导小组 为更好的完成医疗质量评估工作，结合卫生院实际，研究成立专项行动工作小组，成员如下： 组 长：张三 副组长：张三 张三 成 员：张三 张三 张三 张三 领导小组办公室设在办公室，办公室主任由张三兼任，负责具体工作。 二、 医疗质量评估工作落实情况 卫生院及时通知辖区内10家村卫生室，按照市卫生健康委《关于进一步强化医疗质量提升医疗安全的通知》工作会议精神（淮质控办〔2023〕2 号）文件要求开展自评，并要求针对存在的问题及时整改，截止目前辖区内卫生院、村卫生室11家基层医疗机构已完成自评，同时卫生院也已完成对辖区内10家基层医疗机构专项行动督导督查工作。 二、医疗质量评估情况 经专项整治行动领导小组自查，卫生院以及辖区内10家基层医疗机构严格按照相关规章制度以及有关规定开展业务工作，依法依规开展执业活动，不存在违规违纪现象。具体自评情况如下： （一）医保报销管理 1、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构，因条件限制，一直没有开展住院服务，不存在不符合入院标准收治住院的情况； 2、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构，因条件限制，一直没有开展住院服务，不存在采取挂床住院、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，虚构病情和医疗服务，伪造病历和票据等虚假住院的情况； 3、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在伪造诊断、虚增门诊医药服务等纳入医保结算的情况； 4、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在留存、盗刷、冒用参保人员社保卡的情况； 5、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在虚构医疗服务项目的情况； 6、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在串换药品、诊疗项目、耗材、物品等的情况； 7、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在不符合“日间病床”按病种付费规定的情况； 8、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在其他违反医保报销政策等行为的情况。 （二）依法执业 1、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在不符合基层医疗卫生机构准入、校验规定等情况的情况； 2、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在诊疗科室达不到标准要求的情况； 3、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在超范围诊疗，实际开展诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准登记项目不符的情况； 4、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在基层医疗卫生机构出租承包科室，租赁投放医疗设备，买卖、租借、转让《医疗机构执业许可证》或《医师执业资格证》，使用非卫生技术人员从事医疗服务等的情况； 5、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在医师出租、出借、转让《医师执业资格证》，医师超执业类别、执业范围、执业地点从事医疗执业活动等的情况； 6、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在出具虚假证明文件，以医疗名义推广销售所谓“保健品”相关用品等的情况； 7、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在基层医疗卫生机构及医务人员未经卫生健康部门审查和违反《医疗广告审查证明》规定发布医疗广告等的情况； 8、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在其他违反依法执业的行为的情况。 （三）诊疗服务行为 1、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在以虚假诊断、夸大病情或疗效，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗等的情况； 2、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在不规范转诊，医务人员通过介绍患者到其他医疗机构检查、治疗、住院、购买医药产品收取提成等的情况； 3、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在过度检查、过度治疗和过度护理，大处方用药、重复检查、滥用治疗手段等的情况； 4、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在违规用药，无指征用药或输液、抗菌药物和激素使用不合理、多种中成药联合使用、同类型药品重复使用、违反险种限制用药、违反支付规定用药等的情况； 5、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在药品进销存不符，无进药凭据，药品医嘱用药量与清单收费用量不符等的情况； 6、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在未使用或未规范使用智医助理，HIS 系统操作不规范，随意选择疾病诊断上传至医保结算系统等的情况； 7、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在医疗文书书写不齐全、不规范的情况； 8、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在其它不规范诊疗服务行为的情况。 （四）诊疗收费管理 1、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在未按规定公示药品、医用材料、医疗服务价格等信息，未落实费用清单等政策的情况； 2、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在在国家规定的收费项目和标准之外擅自设立新的收费项目，未按项目和计价依据收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等的情况； 3、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在未按规定执行或变通执行按病种付费等行为的情况； 4、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在未提供或虚假提供基本公共卫生服务套取项目资金等的情况； 5、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等的情况； 6、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在其它违反价格政策和收费管理的行为的情况。 （五）医疗废物处置 1、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在医疗废物暂存未使用专用包装物或者容器，暂存设施不封闭，无防鼠、蚊蝇、蟑螂设施，无防盗及防止儿童接触等安全措施的情况； 2、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在医疗废物的包装物、容器标识不规范，收集不分类、登记内容不完整的情况； 3、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在不具备集中处置医疗废物条件的机构，未落实医疗废物由有资质的医疗废物处置机构集中处置要求的情况的情况； 4、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在医疗废物暂时贮存的时间较长，未落实无害化处理措施等的情况； 5、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在医疗废物处理记录不规范、不完整等的情况； 6、卫生院以及辖区内10家基层医疗机构不存在未严格落实疫情防控措施及医疗废弃物处置规定等的情况。 （六）国家和省级限制类技术应用情况 卫生院及10家卫生室没有开展国家和省级限制类技术，在医疗技术临床应用工作中没有发生超授权范围开展诊疗工作，各项诊疗技术开展顺利、平稳，没有发生医疗技术临床应用方面的事件。 卫生院及辖区内各类医疗机构将结合自身情况，以质量、安全、服务、管理为主题，进一步优化服务流程，持续改进医疗质量，提高服务水平，保障医疗质量，努力为群众提供优质、安全、便捷的医疗服务。 第 7 页