《基础护理学》第14章病情观察与抢救记录

基础护理学基础护理学张张 黎黎 明明第十四章第十四章第十四章第十四章 病情观察与抢救技术病情观察与抢救技术病情观察与抢救技术病情观察与抢救技术学习目标学习目标学习目标学习目标1 1了解抢救工作的组织管理要求了解抢救工作的组织管理要求2 2熟悉抢救室的设备熟悉抢救室的设备3 3掌握病情观察内容、危重病人的支持性护理掌握病情观察内容、危重病人的支持性护理4 4学会所学的知识和方法对患者进行病情观察，学会所学的知识和方法对患者进行病情观察，操作过程中注重与患者的互动。操作过程中注重与患者的互动。5.5.能够运用所学的知识做好危重患者的支持性护能够运用所学的知识做好危重患者的支持性护 理，操作过程中尊重关爱患者。理，操作过程中尊重关爱患者。一、病情观察的方法一、病情观察的方法嗅诊嗅诊 视诊视诊 听诊听诊 叩诊叩诊 触诊触诊 第一节第一节第一节第一节 病情观察病情观察病情观察病情观察（一）一般情（一）一般情况的观察况的观察 发育 饮食与营养姿势、体位面容与表情睡眠 皮肤与粘膜排泄物呕吐物二、病情观察的内容二、病情观察的内容第一节第一节第一节第一节 病情观察病情观察病情观察病情观察二、病情观察的内容二、病情观察的内容第一节第一节第一节第一节 病情观察病情观察病情观察病情观察（二）生命体征的观察（二）生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状态的可靠指标。二、病情观察的内容二、病情观察的内容第一节第一节第一节第一节 病情观察病情观察病情观察病情观察（三）、意识状态的观察（三）、意识状态的观察1 1嗜睡（嗜睡（somnolencesomnolence）最轻程度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，能被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入睡。二、病情观察的内容二、病情观察的内容第一节第一节第一节第一节 病情观察病情观察病情观察病情观察（三）、意识状态的观察（三）、意识状态的观察2 2意识模糊（意识模糊（confusionconfusion）其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。二、病情观察的内容二、病情观察的内容第一节第一节第一节第一节 病情观察病情观察病情观察病情观察（三）、意识状态的观察（三）、意识状态的观察3昏睡（stupor）接近于不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。二、病情观察的内容二、病情观察的内容第一节第一节第一节第一节 病情观察病情观察病情观察病情观察（三）、意识状态的观察（三）、意识状态的观察4 4昏迷（昏迷（comacoma）最严重的意识障碍，也是病情危急的信号，其程度可分为：（1 1）浅昏迷：）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。（2 2）深昏迷：）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。二、病情观察的内容二、病情观察的内容第一节第一节第一节第一节 病情观察病情观察病情观察病情观察（四）瞳孔的观察形状、大小与对称性正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径为25mm，调节反射两侧相等。瞳孔直径2mm称为瞳孔缩小，lmm为针尖样瞳孔。瞳孔直径5mm称为瞳孔散大。对光反射正常瞳孔对光反应灵敏，光亮处瞳孔缩小，昏暗处瞳孔扩大。当瞳孔大小不随光线强弱而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷的病人。二、病情观察的内容二、病情观察的内容第一节第一节第一节第一节 病情观察病情观察病情观察病情观察心理状态的观察应包括病人的思维过程、语言与非语言行为、认知能力、情绪状态，如有无记忆力减退、思维混乱、反应迟钝、语言、行为怪异等情况以及有无焦虑、忧郁、绝望等情绪状态。（五）心理状态二、病情观察的内容二、病情观察的内容第一节第一节第一节第一节 病情观察病情观察病情观察病情观察观察病人的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助工具，将进食、个人卫生、行走、如厕、上下床等日常生活的自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级。（六）（六）自理能力自理能力（七）（七）其其他他如常见症状（咳嗽、咯血）的观察，特殊检查和特殊药物治疗后的观察。第二节第二节第二节第二节 抢救工作的组织与设备管理抢救工作的组织与设备管理抢救工作的组织与设备管理抢救工作的组织与设备管理一、抢救工作的组织管理一、抢救工作的组织管理1专人负责，成立抢救小组。2制定抢救方案和护理计划 3做好查对工作和抢救记录 4严格做好抢救记录和交接工作 5参与查房、会诊、病例讨论6加强抢救器械和药品管理第二节第二节第二节第二节 抢救工作的组织与设备管理抢救工作的组织与设备管理抢救工作的组织与设备管理抢救工作的组织与设备管理二、抢救的设备管理二、抢救的设备管理抢救室抢救室抢救床抢救床抢救车抢救车急救器械急救器械急诊室和病区均应设单独抢救室，病区抢救室宜设在最近护士办公室的房间内。要求宽敞、明亮、安静、整洁。以能升降的活动床为宜，必要时另备木板一块，作胸外心脏按压时使用。抢救车内需配备急救药品、各种无菌急救包及其他用物。供氧装置、吸引器、心电监护仪、电除颤仪、心脏起搏器、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等。第三节第三节第三节第三节 基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术一、吸痰技术一、吸痰技术 吸痰技术是通过负压作用，经口、鼻或人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。适用于无力或无自主咳嗽、排痰的病人，如昏迷、新生儿、年老体弱、危重、气管切开、麻醉未醒前的病人等。第三节第三节第三节第三节 基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术一、吸痰技术一、吸痰技术目的目的清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症的发生。第三节第三节第三节第三节 基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术一、吸痰技术一、吸痰技术评估评估1、病人的年龄、病情、意识状态、痰液阻塞情况。2、病人有无清除呼吸道分泌物能力。3、病人的口腔鼻腔情况。4、病人心理状态、合作程度。第三节第三节第三节第三节 基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术一、吸痰技术一、吸痰技术操作前准备操作前准备1、用物准备(1)电动吸引器或中心吸引装置，多头电插板。(2)治疗盘内置有盖罐2个，1个盛无菌生理盐水，1个盛已消毒的吸痰导管数根（成人12号14号；小儿8号12号；气管插管为6号），弯盘、无菌纱布、无菌血管钳及镊子、清洁手套。必要时备压舌板、开口器、舌钳等。2、病人准备（1）体位舒适，情绪稳定。（2）了解吸痰的目的、方法、注意事项及配合要点。（3）环境准备 室内温湿度适宜，光线充足，环境安静。第三节第三节第三节第三节 基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术一、吸痰技术一、吸痰技术流 程操作步骤准备1、洗手，戴口罩，备齐用物至床边，核对，解释。检查设备2、接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节负压，成人4053kPa，小儿40kPa。评估病人3、检查病人口、鼻腔，取下活动义齿。4、病人头转向一侧，面向操作者。试吸5、戴手套，连接吸痰管，试吸少量生理盐水。插管吸痰6、一手折住吸痰管末端，一手持镊子夹持吸痰管前端，插入口咽部，放松导管末端，先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物。手法要求7、手法：由深部左右旋转、向上提拉吸痰管。每次吸痰时间不得超过15秒，以免缺氧。吸盐水冲洗8、吸痰管退出时，用生理盐水抽吸冲洗。以防导管被痰液堵塞。叩背用药9、吸痰过程中观察病人的面色，呼吸是否改善及吸出物的性状。痰液黏稠可叩击或雾化吸入，提高吸痰效果。关开关10、脱手套，安置病人于舒适卧位，整理床单位。观察记录11、记录吸痰次数、吸出物的性状、呼吸改善的情况整理消毒12、洗手，脱口罩。第三节第三节第三节第三节 基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术一、吸痰技术一、吸痰技术1、严格执行无菌操作：治疗盘内吸痰用物每日更换12次，吸痰管每次更换，勤做口腔护理。2、定时吸痰，密切观察病情，当发现喉头有痰鸣音或排痰不畅时，应立即吸痰。3、吸痰动作要轻柔，为婴幼儿吸痰时，吸痰管要细，负压不可过大，以免损伤气管黏膜。4、贮液瓶内的液体应及时倾倒，以免液体吸入马达内，损坏机器。电动吸引器连续使用时间不超过2小时，并做好清洁消毒处理。注意事项注意事项第三节第三节第三节第三节 基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术一、吸痰技术一、吸痰技术1、向病人或家属解释吸痰的目的。2、指导病人及家属学会体位引流及拍背排痰等技能。3、吸痰后要漱口，如需继续吸痰应间隔1530分钟。4、向病人家属宣传呼吸道疾病的预防保健知识。如戒烟限酒、积极参加适宜的体育锻炼、预防呼吸道感染。健康教育健康教育第三节第三节第三节第三节 基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术二、氧气吸入技术二、氧气吸入技术 （一）缺氧分类低张性缺氧低张性缺氧血液性缺氧血液性缺氧循环性缺氧循环性缺氧由于吸入气体中氧分压过低，外呼吸功能障碍，静脉血分流入动脉而引起的缺由于吸入气体中氧分压过低，外呼吸功能障碍，静脉血分流入动脉而引起的缺氧。主要特点为动脉血氧分压降低，氧饱和度下降。常见于高山病、慢性阻塞氧。主要特点为动脉血氧分压降低，氧饱和度下降。常见于高山病、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、先天性心脏病等。性肺气肿、支气管哮喘、先天性心脏病等。由于血红蛋白数量减少或性质改变，造成血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不由于血红蛋白数量减少或性质改变，造成血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释放所致。血气分析可见易释放所致。血气分析可见CaO2降低，降低，PaO2一般正常。常见于严重贫血、一一般正常。常见于严重贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白症等。通过吸入高浓度的氧或纯氧可增加血浆中溶氧化碳中毒、高铁血红蛋白症等。通过吸入高浓度的氧或纯氧可增加血浆中溶解的氧量，从而提高向组织的供氧。解的氧量，从而提高向组织的供氧。由于动脉血灌注不足、静脉血回流障碍使组织供氧量减少所致。血气分析可由于动脉血灌注不足、静脉血回流障碍使组织供氧量减少所致。血气分析可见见Pa02、SaO2、CaO2正常，而动正常，而动-静脉血氧含量差增加。常见于休克、心静脉血氧含量差增加。常见于休克、心力衰竭等。此型缺氧应加强病因治疗，给予高浓度的氧吸入。力衰竭等。此型缺氧应加强病因治疗，给予高浓度的氧吸入。组织性缺氧组织性缺氧由于组织细胞利用氧异常所致。血气分析可见由于组织细胞利用氧异常所致。血气分析可见PaO2、SaO2、CaO2正常，正常，而静脉血氧分压、氧饱和度、氧含量明显高于正常。常见于氰化物中毒、大而静脉血氧分压、氧饱和度、氧含量明显高于正常。常见于氰化物中毒、大量放射线照射等。此型缺氧可通过氧疗提高血浆和组织之间的氧分压的梯度，量放射线照射等。此型缺氧可通过氧疗提高血浆和组织之间的氧分压的梯度，氧向组织的弥散增加，但疗效有限。氧向组织的弥散增加，但疗效有限。第三节第三节第三节第三节 基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术基本抢救技术二、氧气吸入技术二、氧气吸入技术。轻度低氧血症轻度低氧血症中度低氧血症中度低氧血症重度低氧血症重度低氧血症PaO250mmHg，SaO280，神志清楚，无发绀，一般不需氧疗。如果有呼吸困难，可给予低流量低浓度（氧流量12L/分钟）氧吸入。PaO23050mmHg，SaO2 6080，神志正常或烦躁不安，有发绀，呼吸困难，需氧疗。PaO230mmHg，SaO260，神智昏迷或重度昏迷，显著发绀，呼吸