健康评估第二章第二节 健康史的内容PPT课件

第二节第二节 健康史的内容健康史的内容第二章第二章 健康评估方法健康评估方法COMPANYLOGO 健康史的内容健康史的内容 健康史的内容，即交谈的内容，是关于被评估者健康史的内容，即交谈的内容，是关于被评估者过去、目前健康状况及其影响因素的主观资料。过去、目前健康状况及其影响因素的主观资料。包括：被评估者目前的健康状况；包括：被评估者目前的健康状况；既往的健康状况；既往的健康状况；影响健康状况的有关因素；影响健康状况的有关因素；护理对象对自己健康状况的认识与反应等。护理对象对自己健康状况的认识与反应等。COMPANYLOGO一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史既往史既往史用药史用药史个人史个人史生长发育史生长发育史家族史家族史 案例评析案例评析主要内容主要内容思考与训练思考与训练COMPANYLOGO（一）一般项目（一）一般项目 一般项目：一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻、包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、文化程度、宗教民族、职业、籍贯、文化程度、宗教信仰、家庭地址及电话号码，同时应信仰、家庭地址及电话号码，同时应注明资料来源及其可靠程度、交谈日注明资料来源及其可靠程度、交谈日期、记录日期等。期、记录日期等。COMPANYLOGO 主诉主诉 ：病人此次入院感觉病人此次入院感觉最主要、最明最主要、最明显显的的症状或体征及其性质和持续时间症状或体征及其性质和持续时间，也是病，也是病人此次就诊的主要原因。人此次就诊的主要原因。1 1、简明扼要、高度概括，一般、简明扼要、高度概括，一般2020个字。个字。2 2、症状或体征应按发生的先后顺序描述。、症状或体征应按发生的先后顺序描述。3 3、不能用医生的诊断用语。、不能用医生的诊断用语。（二）主诉（二）主诉COMPANYLOGO现病史现病史包括包括1 1、起病情况：起病时间、起病情况：起病时间 、发病缓急、发病缓急、病因与诱因等病因与诱因等2 2、主要症状的特点、主要症状的特点3 3、伴随症状、伴随症状4 4、病情发展与演变过程、病情发展与演变过程5 5、诊疗和护理经过诊疗和护理经过 6 6、病后一般情况、病后一般情况（三）现病史（三）现病史COMPANYLOGO（四）既往史（四）既往史 既往史：既往史：包括既往的健康状况和曾患的包括既往的健康状况和曾患的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病，如各种传染病、外伤史、手疾病，如各种传染病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。术史、预防接种史、过敏史等。COMPANYLOGO（五）用药史（五）用药史 用药史：用药史：询问以前及目前用药情况，包括药询问以前及目前用药情况，包括药物名称、剂型、用法、用量、效果及不物名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应。对于过去用药史，主要询问有良反应。对于过去用药史，主要询问有无药物过敏史、药物疗效及主要副作用无药物过敏史、药物疗效及主要副作用等。等。COMPANYLOGO（六）个人史（六）个人史个人史：个人史：1 1、社会经历、社会经历;2 2、职业及工作条件；职业及工作条件；3 3、生活习惯及嗜好生活习惯及嗜好；4 4、冶游史冶游史。COMPANYLOGO（七）生长发育史（七）生长发育史生长发育史：生长发育史：1 1生长发育情况生长发育情况 2 2月经史月经史 记录格式：记录格式：行经期行经期(d)(d)初潮年龄初潮年龄 末次月经时间（末次月经时间（LMPLMP）或闭经年龄）或闭经年龄 月经周期月经周期(d)(d)3 3婚姻史婚姻史 4 4生育史生育史 COMPANYLOGO（八）家族史（八）家族史 家族史：家族史：主要是了解病人父母、兄弟、姐妹、主要是了解病人父母、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病情况，特别应询问有子女的健康与疾病情况，特别应询问有无与病人相同或相似的疾病，如血友病、无与病人相同或相似的疾病，如血友病、糖尿病、高血压、冠心病、肿瘤、精神糖尿病、高血压、冠心病、肿瘤、精神病、哮喘等具有遗传倾向的疾病史。病、哮喘等具有遗传倾向的疾病史。COMPANYLOGO案例评析案例评析v案例案例：患者，男性，：患者，男性，6060岁，有心绞痛病史岁，有心绞痛病史6 6年，年，于今天凌晨于今天凌晨4 4时突然感到胸骨后压榨样疼痛，时突然感到胸骨后压榨样疼痛，向左肩和左上肢放射，伴有恶心、呕吐、大汗向左肩和左上肢放射，伴有恶心、呕吐、大汗淋漓和窒息感，含服硝酸甘油无效，于淋漓和窒息感，含服硝酸甘油无效，于6 6时时1010分来院急诊。以分来院急诊。以“急性心肌梗死急性心肌梗死”收住院。病收住院。病后精神差，食欲不振。后精神差，食欲不振。v思考：根据健康史的内容写出该患者的主诉与思考：根据健康史的内容写出该患者的主诉与 现病史？现病史？COMPANYLOGO案例评析案例评析v问题评析问题评析：该患者主诉为：该患者主诉为“胸骨后压榨样疼痛胸骨后压榨样疼痛2 2小时小时”。现病史如下：现病史如下：（1 1）起病情况及患病时间：起病急、时间短仅）起病情况及患病时间：起病急、时间短仅2 2小时。小时。（2 2）主要症状特点：疼痛位于胸骨后，压榨样，向左肩和）主要症状特点：疼痛位于胸骨后，压榨样，向左肩和 左上肢放射。左上肢放射。（3 3）伴随状况：伴恶心、呕吐、大汗淋漓和窒息感。）伴随状况：伴恶心、呕吐、大汗淋漓和窒息感。（4 4）诊疗及护理经过：含服硝酸甘油无效，急诊以）诊疗及护理经过：含服硝酸甘油无效，急诊以“急性急性 心肌梗死心肌梗死”收住院。收住院。（5 5）一般情况：精神差，食欲不振。）一般情况：精神差，食欲不振。COMPANYLOGO1.1.判断以下哪个主诉写得最好：判断以下哪个主诉写得最好：A.A.疼痛两天疼痛两天 B.B.恶心呕吐伴腹泻恶心呕吐伴腹泻 C.C.昨天开始胸痛、咳嗽、咳痰昨天开始胸痛、咳嗽、咳痰 D.D.肾炎肾炎1 1年年 E.E.心慌气短两年，下肢浮肿心慌气短两年，下肢浮肿3 3天天2.2.现病史的内容不包括现病史的内容不包括 A.A.系统回顾系统回顾 B.B.起病情况起病情况 C.C.主要症状特点主要症状特点 D.D.病因与诱因病因与诱因 E.E.病情的发展与演变病情的发展与演变思考与训练思考与训练COMPANYLOGO思考与训练思考与训练3.3.请同学们一个扮病人，一个扮护士，请同学们一个扮病人，一个扮护士，运用交谈的技巧收集健康资料。运用交谈的技巧收集健康资料。