皖医大儿科学课件12免疫性疾病——川崎病

免疫性疾病川崎病 概述v川崎病(Kawasaki disease，KD)于1967年由日本川崎富作首先报告，曾称为皮肤黏膜淋巴结综合征，约15-20未经治疗的患儿发生冠状动脉损害。本病呈散发或小流行，四季均可发病。发病年龄以婴幼儿多见，87.4在5岁以下。男：女为1.83:1。病因 v病因不明，流行病学资料提示立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、逆转录病毒、支原体感染为其病因，但均未能证实。发病机理 v本病的发病机理尚不清楚。推测感染原的特殊成分，如超抗原(热休克蛋白65，HSP65等)可不经过单核巨噬细胞，直接通过与T细胞抗原受体(TCR)V片段结合，激活CD30+细胞和CD40配体表达。在T细胞的诱导下，B淋巴细胞多克隆活化和凋亡减少，产生大量免疫球蛋白和细胞因子。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗内皮细胞抗体和细胞因子损伤血管内皮细胞，使其表达细胞间粘附分子-1和内皮细胞性白细胞粘附分子-1等粘附分子，导致血管壁进一步损伤。病理 v本病病理变化为全身性血管炎，好发于冠状动脉；病理过程可分为四期各期变化如下：v I期 小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。心包、心肌间质及心内膜炎症浸润。（约1-9天）v期 冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润。可形成血栓和动脉瘤。（约12-25天）v期 动脉炎症渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。（约28-31天）v期 病变逐渐愈合，心肌疤痕形成，阻塞的动脉可能再通。（数月至数年）临床表现 v(一)主要表现 1发热 3940，持续714天或更长，呈稽留或弛张热型，抗生素治疗无效。2球结合膜充血 于起病34天出现，无脓性分泌物，热退后消散。3唇及口腔表现 唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌。4手足症状 急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指、趾端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指、趾甲有横沟，重者指、趾甲亦可脱落。5皮肤表现 多形性皮斑和猩红热样皮疹，常在第1周出现。肛周皮肤发红、脱皮。6颈淋巴结肿大 单侧或双侧，坚硬有触痛，但表面不红，无化脓。病初出现，热退时消散。Swelling of the handsSwelling of the hands erythema Strawberry tonguedry cracked lips临床表现v（二)心脏表现 于疾病1-6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。发生冠状动脉瘤或狭窄者，可无临床表现，少数可有心肌梗塞的症状。冠状动脉损害多发生于病程2-4周，但也可于疾病恢复期。心肌梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。临床表现v(三)其他 可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状(腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸等)、关节痛和关节炎。辅助检查 v1血液检查 周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移。轻度贫血，血小板早期正常，第23周增多。血沉增快，CRP等急性时相蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆粘度增高；血清转氨酶升高。v 2免疫学检查 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高；TH2类细胞因子如IL-6明显增高，总补体和C3正常或增高。v3心电图 早期示非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波。辅助检查v4胸部平片 可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。v 5超声心动图 急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流；可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张(直径3mm；4mm为轻度；47mm为中度)、冠状动脉瘤(8mm)、冠状动脉狭窄。v 冠状动脉造影 超声波检查有多发性冠状动脉瘤、或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。诊断标准 v发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：(1)四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮(2)多形性红斑(3)眼结合膜充血，非化脓性(4)唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，呈草莓舌(5)颈部淋巴结肿大 如5项临床表现中不足4项者，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可诊断。IVIG非敏感型KDvKD患儿在发病10天内接受IVIG2g/kg治疗，无论一次或分次输注48小时后体温仍高于38，或给药2-7天（甚至2周）后再次发热，并符合至少一项KD诊断标准，可考虑为IVIG非敏感型KD。鉴别诊断 v本病需与渗出性多形红斑、幼年类风湿性关节炎全身型、败血症和猩红热相鉴别。治疗 v阿司匹林：每日30-50mg/kg，分次服用，热退后3天逐渐减量,2周左右减至3-5mg/kg，维持6-8周。如有冠脉病变，延长用药时间，直至冠脉恢复正常。v静脉注射丙种球蛋白(IVIG)：1-2g/kg，8-12小时内静脉缓慢输入，发病10天以内输入，可迅速退热，预防冠脉病变的发生。v糖皮质激素 治疗v抗血小板聚集：双嘧达莫(潘生丁)3-5mg/kgv对症治疗 v心脏手术vIVIG非敏感型KD的治疗预后 v川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发见于1一2的患儿。无冠脉病变的患儿出院后1个月、3个月、6个月及1-2年进行一次检查。未经有效治疗的患儿，15-25%发生冠状动脉瘤，更应长期密切随访，每6-12月一次。谢 谢