重医大内科学教案03循环系统疾病-5冠心病

授课教案 课程名称 内科学 年级 20 级 授课专业 临床医学 教 师 职称 授课方式 大课 学时 4 题目章节 冠心病 教材名称 内科学 作者 叶任高 出 版 社 人民卫生出版社 版次 6 教 学 目 的 要 求 1． 掌握动脉粥样硬化和冠心病的发病因素，发病原理及病理。 2． 掌握各型冠心病的临床表现，掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及防治措施。 教 学 难 点 心肌梗死的鉴别诊断及心电图演进性改变、各种酶和血清标志物在心肌梗死的变化特点。 教 学 重 点 心绞痛的临床特点；心电图检测心肌缺血的意义和方法；心肌梗死的临床表现和鉴别诊断；心电图、心肌酶等心肌损害标志物对诊断心肌梗死的意义；急性心肌梗死血运重建的方法。 外语要求 专业术语的英文 教学方法手段 多媒体 参考资料 1、 稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南 2、 T段抬高急性心肌梗死治疗指南 3、 Heart disease 等 4、全国医药院校七年制教材<内科学>。 教研室意见 同意 教学组长： 教研室主任： 20 年 月 日 教学内容 辅助手段 时间分配 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (coronary atherosclerotic heart disease) （一）定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)。 （二）流行病学 n 冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。 n 本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。 n 在欧美国家本病极为常见，美国占人口死亡数的1/3-2/3，占心脏病死亡数的50％-75％。 n 在我国，本病不如欧美多见，约占心脏病死亡数的10％-20％，其中以北京、天津最高。但近年有增多的趋势。 （三）病理改变 n 初始病变(initial lesion) n 脂质条纹期(fatty streak) n 粥样癍块前期(pre-atheroma) n 粥样癍块期(atheroma) n 纤维癍块期(fibroatheroma) n 复杂病变期(complicated lesion) （四）危险因素 n 年龄 >40岁 n 性别 男性>女性 n 脂代谢紊乱 n 高血压 n 吸烟 n 糖尿病 （五）分型 1. 无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病，患者无症状，但静息时或负荷试验后有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的心电图改变。 2. 心绞痛型冠心病 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。 3. 心肌梗死型冠心病 症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。 4. 缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。临床表现与原发性扩张型心肌病类似。 5. 猝死型冠心病 因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。 （六）急性冠状动脉综合征 由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死，约占所有冠心病患者的50％。 心 绞 痛 n 心绞痛(angina pectoris)：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为发作性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。 n 病因：除冠状动脉粥样硬化外，本病还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、原发性肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎等引起。 （一）病理解剖 冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者，有l-2支或3支动脉直径减少＞70％的病变者分别各有25％左右，5％-10％有左冠状动脉主干狭窄，其余约15％患者无显著狭窄。后者提示患者的心肌血供和氧供不足，可能是冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的解离异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。 （二）发病机制和病理生理 n 对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧则引起疼痛。 n 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、短暂的缺血缺氧时，即产生心绞痛。 n 冠脉血循环的特点：心肌工作要求大量的氧供，心肌细胞摄取血液氧含量的65％-75％，而身体其他组织则仅摄取10％-25%。因此心肌平时对血液中氧的摄取已接近于最大量，氧供需再增加时，已难从血液中更多地摄取氧，只能依靠扩张冠状动脉直径以增加冠脉血流量来提供。 n 在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化。 n 病变冠脉血管直径变小，其血流量不能随身体的生理情况而有显著的变化，出现心肌组织缺血、缺氧，导致心绞痛。 （三）临床表现 1. 症状： 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现。 A. 部位: 主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。 B. 放射痛：常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颅部。 C. 性质: 胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛。 D. 伴随症状: 偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。 E.诱因: 发作常由体力劳动或情绪激动(如性活动、愤怒、焦急、过度兴奋等)所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。 F.持续时间: 疼痛出现后常逐步加重，然后在3-5分钟内逐渐消失，最长不超过15分钟。 G. 缓解方式: 一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。 2. 体征: 平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。 （四）实验室和其它检查 1. 心脏X线检查 无异常发现或见心影增大、肺充血等。 2. 心电图检查 n 静息时心电图 约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。 n 心绞痛发作时心电图 绝大多数（95%）患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。心内膜下心肌容易缺血，故常见ST段压低0．1mV(1mm)以上，发作缓解后恢复，有时出现T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立(所谓“假性正常化”)。T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段，但如与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断。变异型心绞痛发作时心电图上见有关导联ST段抬高。 n 心电图负荷试验 最常用的是运动负荷试验，运动可增加心脏负担以激发心肌缺血。 运动方式: 主要为运动平板或蹬车试验，其运动强度可逐步分期升级，以前者较为常用，让受检查者迎着转动的平板就地踏步。 目前国内常用的是以达到按年龄预计可达到最大心率(HRmax)或85％-90％的最大心率为负荷目标，前者称为极量运动试验，后者称为亚极量运动试验。 心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低＞o．1mv(J点后60一80ms)持续2分钟作为阳性标准。 运动中出现心绞痛步态不稳，室性心动过速(接连3个以上室性期前收缩)或血压下降时，应即停止运动。心肌梗死急性期，有不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。 n 心电图连续监测(Holter)：常用方法是让患者佩带慢速转动的记录装置，以两个双极胸导联连续记录24小时心电图(动态心电图)，然后在电脑控制的回放系统中找出有意义的记录，可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常；出现时间可与患者的活动和症状相对照。心电图中显示缺血性ST-T改变而当时并无心绞痛时称为无痛性心肌缺血。 3.放射性核素检查 n 201Tl心肌显像或兼作负荷试验 201Tl随冠状血流很快被正常心肌所摄取。休息时201Tl显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足部位的心肌，则明显的灌注缺损仅见于运动后缺血区。变异型心绞痛发作时心肌急性缺血区常显示特别明显的灌注缺损。 4.冠状动脉造影 用特制的心导管经股动脉或挠动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入少量造影剂。这种选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。以多体位进行数字电影采集用以回放分析，可发现各支动脉狭窄性病变部位及其狭窄程度。 是诊断冠脉疾病的金标准，并指导进一步的治疗手段和预后。一般认为，管腔直径减少70％-75%以上会严重影响血供。，50%-70％者也有一定意义。 5. 超声心动图 二维超声心动图发现室壁阶段性运动异常 6 . 血管内超声和冠脉内多谱勒血流描记 （五）、诊断和鉴别诊断 n 根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立临床诊断。 n 发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置(变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高)，发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验和动态心电图连续监测。负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。 n 诊断有困难者可考虑行放射性核素检查和选择性冠状动脉造影。 n 发作不典型者，诊断要依靠选择性冠状动脉造影。 n 考虑施行介人性治疗或外科手术治疗者则必须行选择性冠状动脉造影。 1.心绞痛的分型诊断 （1）劳累性心绞痛 其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。 n 稳定型心绞痛(stable angina pectoris) 最常见，指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限相仿(3-5min)，用硝酸甘油后，也在相同时间内发生疗效。 n 初发型心绞痛(initial onset angina pectoris)过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心绞痛的患者已数月不发生疼痛，现再次发生，时间未到1个月也可列人本型。 n 恶化型心绞痛(accelerated angina pectoris) 原为稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。 （2）自发性心绞痛 其特点为疼痛发生与体力或脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量减少有关。疼痛