石大儿科护理学讲义05新生儿与新生儿疾病患儿的护理

第五章 新生儿与新生儿疾病患儿的护理 第一节 概述 本章主要包括：概述、新生儿的特点及护理、新生儿窒息、新生儿黄疸及新生儿溶血、新生儿HIE、新生儿寒冷损伤综合征、新生儿败血症。 首先我们要了解有关定义 1、 新生儿： 从胎儿娩出结扎脐带时开始、至生后满28天，称为新生儿期。 2、 凡胎龄在28周至生后一周的胎儿和新生儿，统称围产儿。 新生儿为适应分娩后生活环境的骤然改变，各系统特别是呼吸及循环系统均发生了显著的变化。由于生活和免疫能力薄弱，新生儿的发病率及病死率均较其他各年龄组为高，围产儿又是新生儿中发病率和病死率最高的阶段，为此一般把围产儿死亡作为衡量一个国家妇幼卫生保健工作水平的重要指标之一。为了加强和开展围产医学和新生儿疾病的防治工作，必须由产科和儿科医生合作，建立母子统一管理的围产医学系统进一步发展围产监护工作，作好胎儿和新生儿的卫生保健疾病防治，以期获得优质后代。 由于新生儿的成熟程度与胎龄及出生体重有关，故对新生儿有如下各种命名方法。 一、根据胎龄命名 早产儿（full－term baby）：又称未成熟儿　胎龄满28周至不满37周（196-259天）者。 足月儿（Per－term baby）：胎龄满37周至不满42足周（即259-293天）者。 过期产儿（Post－term baby）：胎龄满42周（293天）以上者。 二、根据出生体重不同命名 低出生体重儿：生后1小时内测量，体重不足2500克者。 极低出生体重儿：出生体重低于1500克者。 巨大儿：出生体重大于4000克者。 三、根据胎龄及出生体重关系命名 小于胎龄儿（SGA）：出生体重小于同胎龄体重第10百分位者。 适于胎龄儿（AGA）：指出生体重在同胎龄体重第10个至第90个百分位之间者。 大于胎龄儿（LGA）：指出生体重在同胎龄体重第90个百分位以上者。 第二节 新生儿的特点及护理 一、 新生儿的外观的特点 早产儿 足月儿 皮肤 发亮、水肿、毳毛多 肤色红润、皮下脂肪丰满、毳毛少 头发 乱如绒毛头 头发分条清楚 耳廓 软，缺乏软骨，可折叠，耳舟不清楚 软骨发育良好，耳舟成形，直挺 指甲 未达指尖 达到或超过指尖 乳腺 无结节或结节<4mm 结节> 4mm ，平均7mm 跖纹 足底纹理少 足纹遍及整个足底 外生殖器 男婴睾丸未降，阴囊少皱裂 男婴睾丸已降，阴囊皱裂形成；女婴 女婴大阴唇不能遮盖小阴唇 阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴蒂 二、新生儿的生理特点 （一）神经系统与感觉器官 新生儿的脑相对地较大，其重量占体重的10～12%（成人仅占2%）。脑沟和脑回未完全形成，而脑干及脊髓的发育较完善，所以新生儿有不自主和不协调的动作。大脑皮层兴奋性低，易疲劳，觉醒时间一昼夜仅2～3小时，除吃奶、大小便外，都处于睡眠状况。 新生儿有特殊的神经反射，如觅食、吸吮、拥抱、握持等反射。新生儿期这些反射的消失，常提示严重疾病或颅内病变（如颅脑损伤、出血、水肿等）。此外，新生儿巴彬斯基（Babinski）氏征、克尼格（Kernnig）氏征、踝阵挛、面神经反射为阳性，腹壁反射和提睾反射在生后头几个月不稳定。 新生儿神经反射的检查方法： 觅食反射（rooting reflex）　触及新生儿的一侧面颊，其头即反射地转向该侧，若轻触其上唇，则出现觅食状噘嘴动作。 吸吮反射(sucking reflex)　将手指伸入口中2～3cm或用物轻触婴儿唇部，即可引起口部有节奏的吸吮动作。 拥抱反射(Moro’s reflex)　婴儿仰卧于检查台上，重击其头端任何一侧的台面，或让婴儿头颈伸在台外，由检查者双手托稳，然后突然放低儿头10～15度，婴儿的两臂突然外展、伸直，继而屈曲、内收呈拥抱状。 握持反射（grasping reflex）　用手指或木棍由尺侧触及婴儿手心时，引起手指屈曲抓握动作，握住不放。 交叉伸腿反射（crossed extension reflex）　新生儿仰卧位，检查者按住婴儿一个膝关节，使该下肢伸直，此时如刺激该侧足底，则对侧下肢屈曲，然后伸直，内收。 正常情况下，以上反射约在生后3～4个月随着神经系统发育逐渐成熟而消失。 新生儿的感觉器官和行为表现在五个方面： 视觉　出生后不久，当运动的物体（如人脸或红球）在新生儿眼前20cm左右处移动时，即能引起眼球和（或）头部的转动，目光追随物体时，眼有共轭功能。 听觉　出生后不久的新生儿，对不同频率的声音有不同的反应，而且对声音有定向能力。 嗅觉、味觉和触觉　均较敏感，生后几天就能区别出自己母亲与其他乳母奶垫的气味；对奶、糖水、清水有不同的吸吮力或不同的表情；哭闹的新生儿，如果你握住他的双手，或将他抱起，即可使他平静。 习惯形成　当新生儿接受一系列间隔几秒钟的刺激时，他对刺激的反应逐渐减弱以至消失，这也是他对环境过多刺激的防御反应。 和成人相互作用　新生儿哭是引起成人反应的主要方式，大多数母亲能在2～3周后理解哭的原因，并给以适当的处理。 这些说明围产新生儿并不是只会吃和睡，在清醒期间他对周围环境刺激，特别是母亲给予的注视、抚爱和哺乳等很敏感，除能看、会听外，并有一定的选择能力的心理活动。了解围产儿神经、行为的发育，对于早期开发智力，建立良好的心理状态，及早发现轻微脑损伤所致的神经行为异常，早期干预和防治，对小儿智能的发育均会起重要促进作用。 （二）循环系统 胎儿血循环:胎儿在母体内靠胎盘进行气体和营养物质的交换。来自母体氧合血经济静脉进入胎儿体内，到肝脏下缘分成二支：一支入肝与门静脉吻合；另一支经静脉导管入下腔静脉，与来自下半身的静脉混合，其同流入右心房。这部份混合血（以动脉血为主）大部份经卵园孔入左心房，再经左心室流入升主动脉，主要供应心脏、脑及上肢。来自上半身的上腔静脉还原血，入右心房后绝大部份流入右心室，再转向肺动脉。由于胎儿肺脏尚未膨胀，故肺动脉的血只有少量流入肺脏，经肺静脉回到左心房，大部份血则经动脉导管与来自升主动脉的血汇合，进入降主动脉（以静脉血为主），供应腹腔脏器及下肢，同时经过脐动脉回至胎盘，换取营养物质及氧气，可见胎儿期供应脑、心、肝及上肢的血，血氧含量远较下半身为高。胎儿娩出后，肺部膨胀，脐循环中断，血循环发生了重大变化。肺血管阻力降低，左心房的进血量增多，压力增高，致使卵园孔功能性关闭；同时由于肺动脉血氧含量升高，动脉导管收缩而功能性关闭，促使体循环与肺循环分开。一般脐血管在血流停止后6～8周完全闭合，动脉导管大多于生后3个月左右解剖上闭合。 新生儿的心率较快，一般为90～160次/分，熟睡时可减至70次/分，哭闹时可达180次/分，均属正常范围。新生儿的血压，收缩压约6.1～10.7kPa (46~80 mmHg)。（70／50mmHg） （三）呼吸系统: 新生儿鼻腔发育尚未成熟，几乎无下鼻道。鼻粘膜富于血管及淋巴管，故轻微炎症时便使原已狭窄的鼻腔更狭窄，而引起呼吸困难、拒哺及烦躁。 胎儿娩出时，由于产道的挤压、缺氧、二氧化碳潴留和环境温度的改变等多种刺激，兴奋了呼吸中枢，引出呼吸动作。娩出后两肺逐渐膨胀，血氧饱和度在3小时内达到90%以上。由于新生儿胸廓几乎呈园桶形，肋间肌较薄弱，呼吸运动主要靠膈肌的升降，所以呈腹膈式呼吸。加以呼吸中枢调节机能不够完善，新生儿的呼吸较表浅，节律不匀，频率较快（40～45次/分）。早产儿呼吸中枢及呼吸肌发育更不完善，常出现呼吸暂停或吮奶后有暂时性青紫。咳嗽及吞咽反射差，呕吐时胃内容物易及入气管内而引起呼吸道梗阻或肺不张。新生儿肺的顺应性与肺泡的成熟度主要与Ⅱ型肺泡细胞所产生的肺泡表面活性物质有关，早产儿肺泡表面活性物质少，肺泡壁粘着力大，有促使肺泡萎陷的倾向，易患呼吸窘迫综合征。 1、在26周的胎儿大多数可能在宫外存活。 2、肺表面活性物质28周时出现，至35周时迅速增加。 3、早产儿因呼吸中枢相对不成熟，呼吸常不规则，甚至呼吸暂停（呼吸暂停在20秒以上，伴心率减慢<100次/分，并出现青紫） 4、早产儿因肺表面活性物质少，易出现肺透明膜病。 （四）消化系统 口腔：新生儿的口腔粘膜柔嫩，唾液腺分泌量较少（一般要生后4个月才达成人水平），唾液中分泌型免疫球蛋白A含量甚微。因此生后头3个月婴儿的口腔粘膜相当干燥，容易发生口腔炎与鹅口疮（白色念珠菌感染）。在齿龈切缘的粘膜上，有时可见到米粒样黄白色突起，这是上皮细胞堆积或粘液腺潴留肿胀所致，俗称“马牙”。可自行消失，切忌擦拭、挑割，以防糜烂，感染，甚至引起败血症。 新生儿颊部皮下脂肪较面部其它部位发达，在颊肌表面和颊、嚼肌之间，有一团脂肪块，张大口时在颊粘膜处可见此颊脂垫，俗称“螳螂子”是正常现象。同样切忌挑刺，以免引起面部感染等。 胃肠　新生儿胃呈横位，肌层发育差，贲门较松弛，而幽门括约肌相对较发达，加之胃容量小（初生时30～35ml，2周时60～70ml，1个月时为90～105ml），故易发生溢乳或呕吐。新生儿胃解脂酶含量较低，但母乳含有解脂酶；胃酸酸度较低，与酪蛋白宜在低酸度中消化相适应，故新生儿对乳类特别是人乳消化良好。新生儿肠道的蠕动较快，下部尤甚。出生时咽下的空气2小时内就能在回肠见到，3～4小时到达直肠。其肠道相对地较成人长，与身长之比约为1：6(成人为1：4)，肠系膜相对地也较长，肠壁肌层薄，易有蠕动功能紊乱而引起呕吐、腹胀，甚或发生肠扭转、肠套叠。 粪便　新生儿绝大多数在生后12小时内开始排出粘稠、黑色或墨绿色的胎便，系胎儿肠粘液腺的分泌物、脱落的上皮细胞、胆汁、吞入的羊水或产道的血液等的混合物。生后3～4天转为黄色粪便。若生后24小时未排便，应检查有无消化道先天畸形。 （五）泌尿系统 新生儿肾脏在出生时已具有与成人数量相同的肾单位，但组织学上还未成熟。肾小球立方上皮细胞较多，而血管较少，滤过面积不足，按体表面积计算仅为成人的1/4～1/2。肾小管短而发育不良，回吸收及分泌功能有限，一般仅能维持正常的代谢。由于尿浓缩功能差，排出同样溶质所需水分，新生儿比成人多2～3倍。 正常足月新生儿93%于生后24小时内开始排尿，生后头数日，因液体摄入量少，每日排尿仅4～5次，1周以后，进水量增多，而膀胱容量小，每日排尿可达20次之多。 （六）皮肤、粘膜的屏障功能 初生婴儿的皮肤上有一层灰白色的胎脂覆盖，它是由皮脂腺的分泌物和脱落的表皮所组成，有保护皮肤的作用，生后逐渐自行吸收，不应强行擦洗。新生儿皮肤角质层薄，粘膜柔嫩、富于血管，易于擦伤而招致细菌感染。严重者易扩散为败血症。 （七）体温调节 新生儿的体温调节中枢功能不够完善，出生后环境温度低于宫内温度，其体温可因热量的丧失而下降。一般1小时内可下降2～3℃，然后逐渐回升并波动在36～37.2℃之间。 新生儿对寒冷的反应与成人不同，受冷时不发生颤抖反应，而依赖棕色脂肪产热。棕色脂肪分布在中心动脉（主动脉弓、颈动脉）附近、两肩胛间、眼眶后及周围等。受冷时，通过去甲肾上腺素的调节，棕色脂肪细胞发挥直接产热的功能。 新生儿皮下脂肪薄弱，体表面积相对较大（新生儿体重为成人的1/20，体表面积为1/6），容易散热；另方面新生儿汗腺发育不完善，体内水分不足时容易发热，因而宜给新生儿一合适的环境温度（即所谓中性温