上交大危重病医学课件08心肺复苏术(CPR)

心肺复苏术 CPR仁济医院 SICU 生命之吻生命之吻19681968年获普利策新闻摄影奖年获普利策新闻摄影奖CPR的对象的对象:心跳骤停者心跳骤停者心跳骤停心跳骤停的判断：的判断：.急性意识丧失。急性意识丧失。2.颈动脉搏动消失。颈动脉搏动消失。3.呼吸停止。呼吸停止。（停止前可有不规则的喘息）停止前可有不规则的喘息）心跳骤停心跳骤停的原因：的原因：.心源性猝死心源性猝死 冠心病占冠心病占65%80%2.非心源性猝死非心源性猝死 中毒中毒 触电触电 溺水等溺水等 心脏骤停的心电图表现心脏骤停的心电图表现n心室颤动（约心室颤动（约80）-电除颤电除颤n心室停搏（约心室停搏（约10+）-不除颤不除颤n无脉性电活动（无脉性电活动（pulselesselectricalactivity,PEA）：逸搏、无脉性室性心动过速等。）：逸搏、无脉性室性心动过速等。(约约10-)同步电复律同步电复律心肺复苏的程序心肺复苏的程序n基本生命支持（基本生命支持（basiclifesupport,BLS）n进一步生命支持（进一步生命支持（advancedlifesupport,ALS）n长程生命支持（长程生命支持（prolongedlifesupport,PLS）ACLS(advancedcardiaclifesupport)美国心脏协会心血管急救成人生存链n立即识别心脏骤停并启动急救系统n尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压n快速除颤n有效的高级生命支持n综合的心脏骤停后治疗成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结翻转体位至仰卧在硬平面上翻转体位至仰卧在硬平面上翻转病人，注意保护脊柱翻转病人，注意保护脊柱病人：病人：仰卧在硬平面上仰卧在硬平面上抢救者：抢救者：跪在病人一侧，跪在病人一侧，两腿与肩同宽，中线与病两腿与肩同宽，中线与病人两肩的连线对齐人两肩的连线对齐清除口腔异物清除口腔异物清除口腔中异物清除口腔中异物按脊柱轴相翻转按脊柱轴相翻转判断判断开放气道开放气道气道阻塞气道阻塞 仰头抬颏法仰头抬颏法解除口鼻中的异物，抢救的全过程始终保持气道通畅解除口鼻中的异物，抢救的全过程始终保持气道通畅从高空坠落，头部受伤怀疑颈从高空坠落，头部受伤怀疑颈椎骨折的伤员，打开气道的方椎骨折的伤员，打开气道的方法，应为拉颌法法，应为拉颌法判断呼吸判断呼吸 一一 听：有无呼吸声听：有无呼吸声 二二 看：有无胸腹起伏看：有无胸腹起伏 三感觉：有无气流吹拂救助者的脸颊三感觉：有无气流吹拂救助者的脸颊人工呼吸人工呼吸 口口 对对 口：口：快捷有效，清除口腔异物快捷有效，清除口腔异物口口 对对 鼻：鼻：牙关紧闭、创伤、溺水牙关紧闭、创伤、溺水口对口鼻：口对口鼻：1 1岁以内的婴儿岁以内的婴儿约约1 1秒秒 吹吹500-600ml500-600ml气体，胸廓抬起即可气体，胸廓抬起即可 利用面罩人工呼吸利用面罩人工呼吸胸外心脏按压解剖位取位胸外心脏按压解剖位取位 胸外心脏挤压取位胸外心脏挤压取位成人：胸骨下成人：胸骨下1/21/2段，双掌根下压段，双掌根下压至少至少5cm5cm儿童：胸骨中段，一只手掌根下压儿童：胸骨中段，一只手掌根下压2-3cm 2-3cm 婴儿：两乳头联线下一横指处，两手指下压婴儿：两乳头联线下一横指处，两手指下压1-2cm1-2cm8 8岁以上岁以上 1-81-8岁岁 0-10-1岁岁强调的要点强调的要点按压通气按压通气n有有效效不不间间断断胸胸外外心心脏脏按按压压的的重重要要意意义义被被提提到到前前所所未未有有的的高高度度，对对于于高高质质量量不不间间断断CPR的的重重视视程程度度远远远远高高于于药药物物抢救。抢救。n建建议议除除新新生生儿儿意意外外，对对所所有有心心脏脏停停搏搏者者给给予予频频率率至至少少100次次/分分钟钟的的有有力力按按压压，保保持持按按压压和和解解除除按按压压两两阶阶段段时时间间相相等，尽量减少按压中断时间。等，尽量减少按压中断时间。n对对所所有有年年龄龄的的患患者者实实施施单单人人CPR，或或对对成成人人实实施施双双人人CPR时时，按按压压通通气气比比为为30:2。对对于于婴婴儿儿和和儿儿童童，实实施施双双人人CPR时给予时给予15:2按压通气。按压通气。强调的要点强调的要点-按压通气按压通气n所所有有人人工工呼呼吸吸均均做做仰仰头头抬抬颏颏法法开开放放气气道道，应应持持续续吹吹气气约约1秒秒钟钟，保保证证足足够够气气体体进进入入肺肺内内，并并使使胸胸廓起伏，吹气前正常吸气，不需深吸气。廓起伏，吹气前正常吸气，不需深吸气。n电电击击后后一一次次后后，不不应应该该立立即即检检查查患患者者心心跳跳或或脉脉搏搏，而而是是应应该该重重新新进进行行CPR，心心跳跳检检查查应应在在实实施施5个个周期周期30:2按压通气（约按压通气（约2分钟）之后进行。分钟）之后进行。强调的要点强调的要点-按压通气按压通气n多多人人抢抢救救时时，5个个循循环环30:2按按压压通通气气后后，应应更更换换按按压压操操作作者者，更换时间不超过，更换时间不超过5秒，以保证按压质量。秒，以保证按压质量。n建建立立高高级级气气道道后后，一一人人持持续续心心脏脏按按压压100次次/分分钟钟，另另一一人人给予给予8-10次次/分的通气，避免过度通气。分的通气，避免过度通气。电电除除颤颤早期早期进行电除颤的理由进行电除颤的理由:1.室室颤颤是是引引起起心心跳跳骤骤停停最最常常见见致致死死性性心心律律失失常常,在在发发生生心跳骤停的病人中心跳骤停的病人中,约约80%为室颤引起为室颤引起;2.室颤最有效的治疗是电除颤室颤最有效的治疗是电除颤;3.除除颤颤成成功功的的可可能能性性随随着着时时间间的的流流逝逝而而降降低低,或或除除颤颤每每延迟延迟1分钟分钟,成功率将下降成功率将下降7%10%;4.室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。电除颤电除颤波形和能量选择波形和能量选择n单单相相波波形形:电电击击能能量量360J360J，除除颤颤之之后后立立即即做做5 5个个周周期期的的CPRCPR后后，在在检检查查心心跳跳，首首次次电电除除颤颤的的转转复复率率达达90%90%以以上上。顽顽固固性性室室颤颤，可可给给予予肾肾上腺素上腺素和和胺碘酮胺碘酮后再次除颤，成功率高。后再次除颤，成功率高。n双双相相波波形形:早早期期临临床床试试验验表表明明,使使用用150J150J即即可可有有效效终终止止院院前前发发生生的的室室颤。颤。电复律电复律同步同步n电复律：无脉性室速，同步电复律：无脉性室速，同步360J，顽固性无脉性室速可，顽固性无脉性室速可给予给予胺碘酮胺碘酮后再次电复律。多型性室速，非同步后再次电复律。多型性室速，非同步360J。有脉室速或意识清楚者一般不用电复律。有脉室速或意识清楚者一般不用电复律。CPR存在问题存在问题n大多数经CPR恢复自主循环的患者死于72小时内。这暴露了复苏后管理的缺陷。n研究表明,如果在复苏后6小时不能解决组织氧供与氧耗平衡问题,患者24小时死亡率几乎为100%!这说明宏观血流动力学参数不足以反映组织的实际灌流情况,应在毛细血管水平上改善组织灌流。n既往CPR指南的内容终止于复苏成功、自主循环恢复指导。环形成人高级生命支持流程强调的要点强调的要点复苏时的用药复苏时的用药n静静脉脉或或骨骨髓髓（IV/IO）内内给给药药途途径径为为首首选选，无无法法建建立立上上述述途途径径时时，可可考考虑虑气气管管内内给给药药。复复苏苏药药物物应应提提前前备备好好，尽尽快快给给药。药。n血管加压素可以替代肾上腺素。血管加压素可以替代肾上腺素。n室室颤颤/无无脉脉性性室室速速时时，在在给给予予CPR、肾肾上上腺腺素素/血血管管加加压压素素、除除颤颤后后仍仍为为室室颤颤或或无无脉脉性性室室速速时时，可可考考虑虑给给予予胺胺碘碘酮酮，如如没有胺碘酮，可使用没有胺碘酮，可使用利多卡因利多卡因。强调的要点强调的要点复苏时的用药复苏时的用药n缓慢性心律失常：缓慢性心律失常：起搏器，肾上腺素，多巴胺。起搏器，肾上腺素，多巴胺。不用异丙肾上腺素。不用异丙肾上腺素。n快速性心律失常：快速性心律失常：不稳定患者，首选同步直流电复律；不稳定患者，首选同步直流电复律；稳定的患者，根据不同情况，给予药物治疗。稳定的患者，根据不同情况，给予药物治疗。心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标n恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注n转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房n识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)和其他可逆病因n控制体温以促进神经功能恢复n预测、治疗和防止多器官功能障碍。这包括避免过度通气和氧过多。加强心脏骤停后治疗n为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。n治疗应包括心肺复苏和神经系统支持强调的要点强调的要点其他其他n积极治疗原发病、并发症、合并症。积极治疗原发病、并发症、合并症。n复苏后治疗：复苏后治疗：重要器官的缺血重要器官的缺血-再灌注损伤再灌注损伤控制血糖控制血糖控制性低体温：控制性低体温：32-34判断预后判断预后低温对预后的影响 n在采用低温治疗后，过去可用于预测心脏骤停后患者预后不良的特征或检查结果可能不再适用预测预后不良。n神经系统评估是存活者常规评估的主要环节。n尽早发现有可能治疗的癫痫等神经系统紊乱症状非常重要。n癫痫的诊断可能非常困难，特别是在进行低温治疗和使用神经肌肉阻滞药物后，所以脑电图监测已成为这类患者的重要诊断工具。n有资格为这类患者进行神经系统评估的专家以及结合适当预后工具非常重要。