附件3：全省化工行业及危险化学品领域事故分析报告（2021年度）

内部资料请勿上网附件 1全省化工行业及危险化学品领域事故分析报告（2021年度）山东省应急管理厅2022 年 1 月1全省化工行业及危险化学品领域事故分析报告（2021 年度）一、事故基本情况2021 年，全省化工行业和危险化学品领域共发生事故 9 起、死亡 8 人（2020 年 13 起、14 人），同比，事故起数减少 4 起、下降 30.8%，死亡人数减少 6 人、下降 42.9%，未发生较大以上事故（2020 年也未发生较大以上事故）。全省化工行业和危险化学品领域安全生产形势总体稳定。二、事故规律特点（一）企业规模分布。小微型企业小微型企业 4 家、事故 4 起、死亡 4人，分别占企业总数、事故起数和死亡人数的 44.4%、44.4%和50%。中型企业中型企业 3 家、3 起、3 人，分别占 33.3%、33.3%和 37.5%。大型企业大型企业 2 家、2 起、1 人，分别占 22.2%、22.2%和 12.5%。小微型企业事故依然多发，依旧是安全防范重点。（二）发生地区分布。淄博市淄博市 3 起、死亡 1 人，东营市东营市 2起、死亡 3 人，临沂市临沂市 1 起、死亡 2 人，济宁市济宁市 1 起、死亡 1人，德州市德州市 1 起、死亡 1 人，滨州市滨州市 1 起、无人员死亡。淄博市淄博市连续 4 年发生亡人事故，东营市东营市连续 3 年发生亡人事故，临沂市临沂市连续 2 年发生亡人事故。危化品重点县中，淄博市临淄区 1 起、死亡 1 人，济宁市金乡县 1 起、死亡 1 人。（三）化工行业分布。精细化工行业精细化工行业事故 5 起、死亡 4 人，2分别占总数的 55.6 和 50%；石油化工行业石油化工行业事故 3 起、死亡 4 人，分别占总数的 33.3%和 50%；基本化工原料行业基本化工原料行业事故 1 起、未造成人员死亡。精细化工行业和石油化工行业事故依然多发，是事故防范的重点行业。另外，未取得安全生产许可证的一般化工企业事故 3 起、死亡 3 人，分别占总数的 33.3%和 37.5%，一般化工企业事故多发的问题需要引起高度重视。（四）事故类型分布。爆炸事故爆炸事故 2 起、死亡 2 人，分别占总数的 22.2%和 25%；中毒中毒和和窒息事故窒息事故 2 起、死亡 3 人，分别占总数的 22.2%和 37.5%；火灾事故火灾事故 2 起、死亡 1 人，分别占总数的22.2%和 12.5%；车辆、起重等车辆、起重等机械机械伤害伤害事故事故 3 起、死亡 2 人，分别占总数的 33.3%和 25%。火灾爆炸、中毒窒息事故历年多发，极易造成人员伤亡，是事故防范的两种重点类型。（五）发生时间分布。一月一月 1 起、死亡 1 人；二二月月 1 起、死亡 2 人；四四月月 1 起、死亡 1 人；五月五月 1 起、死亡 1 人；六月六月 2起、死亡 1 人；十十月月 1 起、未造成人员死亡；十二十二月月 2 起、死亡2 人。岁末年初事故多发，是防范事故的重点时段。（六）发生环节分布。特殊作业特殊作业环节 4 起、死亡 6 人，分别占总数的 44.4%和 75%；其中，动火作业 1 起、死亡 2 人，进入受限空间作业 2 起、死亡 3 人，吊装作业 1 起、死亡 1 人。装置装置停车环节停车环节 2 起，死亡 1 人，分别占总数的 22.2%和 12.5%。化工装置检维修、停车以及特殊作业环节风险大，事故历年高发，人3员伤亡比例高，是防范事故的重要环节。三、事故原因分析（一）“三违”行为是事故发生的主要原因。共有 7 起事故存在违章指挥、违规作业和违反劳动纪律的“三违”行为，造成 8 人死亡，占总数的 77.8%和 100%。济宁阳光化学有限公司“113”一般起重伤害事故，山东汇东新能源有限公司“226”酸性水罐闪爆一般事故，淄博远达化工有限公司“411”一般中毒和窒息事故，利津炼化有限公司“5.1”液化石油气管道一般泄漏爆燃事故，山东禹城容升生物净化有限公司“614”一般车辆伤害事故，山东瑞丰高分子材料股份有限公司“625”一般火灾事故，莒南县希合粘合剂厂“1225”一般中毒窒息事故等事故都存在“三违”行为。（二）特殊作业和检维修、装置拆除安全管理规定未有效执行。有 5 起事故发生在这些环节，造成 6 人死亡。企业对检维修和特殊作业安全管理规定执行不严格，特别是动火、受限空间作业时不办理审批手续，不进行气体分析，作业许可证管理流于形式，导致检维修及特殊作业环节事故连年发生。如：山东汇东新能源有限公司“226”酸性水罐闪爆一般事故中在设备拆除过程中未进行动火分析、未开具动火安全作业证的情况下，违规安排动火，淄博远达化工有限公司“411”一般中毒和窒息事故中在不开具作业票、不落实安全措施等情况下违规进行受限空间作业，莒南县希合粘合剂厂“1225”一般中毒窒息事故中，在4未办理受限空间作业票证和安全措施未落实的情况下，违规进入反应釜进行检修作业。（三）企业变更管理缺失。一些企业随意变更，不履行变更手续，不开展风险分析或对变更后的风险评估不充分，对变更后的管控措施落实不到位，对相应员工未开展安全教育培训。山东鼎鼎化学科技股份有限公司“1026”一般爆炸事故中，企业在原有装置上增加气液分离器等设备，工艺控制条件也发生变化，但未履行变更程序，工艺、设备变更过程风险控制处于失控状态，对新增设备也未进行专门的安全培训。（四）中小微型企业安全管理基础依然薄弱。去年我省中小微型企业发生事故 7 起、死亡 7 人，分别占总事故起数和死亡人数的 77.8%、87.5%，占比高居不下。暴露出一些中型和小微型企业安全生产基础依然薄弱，安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度不健全不落实，安全投入不足，教育培训不到位，自动化控制水平低，应急能力不足，本质安全水平低，从业人员素质能力无法满足安全生产要求，整体安全保障能力弱，风险防控能力不足。（五）企业安全教育培训效果差。一些企业不重视安全教育培训工作，培训走过场，培训内容缺乏针对性、实效性，培训质量达不到要求，培训覆盖面不全，未做到全员培训，导致从业人员缺乏应有的安全管理和操作基本知识和技能，无知无畏，安全意识淡薄，遵章守规意识差，安全素质不过关，对岗位风险认识5不充分，不能熟练掌握岗位异常工况处置程序，违反化工企业安全生产禁令和“三违”现象时有发生，从而引发事故。四、措施建议一是持续开展反“三违”行动，坚持“突出重点、标本兼治、注重长效”，对“三违”问题进行彻底整治，对“三违”行为坚决依法从严处理、从重处罚。督促企业落实山东省危险化学品企业反“三违”行动指南（试行），发动全员反“三违”，推行“三违”行为清单、管控措施的可视化和信息化建设，坚决遏制“三违”行为引发事故。二是抓好关键环节精准整治，聚焦动火、受限空间等特殊作业和检维修、变更管理、承包商管理等事故易发环节，结合危险化学品安全风险集中治理和“四位一体”深入推进安全生产专项整治三年行动，编制特殊作业、变更管理、承包商管理（外来施工队伍）、18 种危险化工工艺的安全风险管控清单，配套制定相应的检查表、培训教材，全面开展教育培训，实施精准化风险管控和排查治理。三是加快实施“机械化换人、自动化减人”，扎实推进安全技术改造，制定出台山东省淘汰落后的危险化学品安全生产工艺技术装备目录，倒逼企业加快实施“机械化换人、自动化减人”安全技术改造，淘汰一批采用人工现场操作的装置设施，以机械化生产替换人工作业，以自动化控制减少人为操作，消除人员在危险环境中暴露和人为误操作带来的安全风险，基本实现高6危作业场所无人操作，提高企业本质安全水平和安全生产科技保障能力，努力实现化工生产过程“零死亡”目标。四是加快推进安全生产信息化、智能化，推动危险化学品企业实现数字化转型、智能化升级，智能化升级，提升危化品企业安全生产风险感知评估、监测预警和响应处置能力，排查化解潜在风险，推广应用双重预防机制信息化管控、特殊作业全过程信息化管理和视频监控、人员自动定位、智能视频监控、企业安全生产全要素管理、加油站智能视频监控等信息化技术，强化对事故易发多发部位和环节的监测预警、信息化管控，坚决遏制各类事故发生。五是提升安全培训工作实效。开展“专职安全管理和高风险操作”两类人员安全资质对标达标行动以及学历提升行动，推动化工园区建设化工安全技能实训基地。实施危险化学品企业工伤预防能力提升培训工程，将危险化学品重点企业安全生产分管负责人、专职安全管理人员和班组长“三类人员”作为重点培训对象，采取线上学习与线下培训相结合方式开展针对性培训。加强事故警示教育，组织企业开展法律意识、风险意识和事故教训的警示教育和“开工第一课”活动。7附件2021 年全省化工行业和危化品领域事故情况一、济宁阳光化学有限公司“113”一般起重伤害事故2021 年 1 月 13 日 15 时 20 分左右，济宁新材料产业园济宁阳光化学有限公司二奈酚车间碱熔锅检维修过程中，发生一起一般起重伤害事故，造成 1 人死亡、1 人受伤，直接经济损失 160余万元。事故企业基本情况：济宁阳光化学有限公司，成立于2010 年 7 月 15 日，注册资本 1.29 亿元，占地 300 亩，位于金乡县胡集镇济宁化学工业经济开发区，法定代表人于宪松，现有员工 523 人。经营范围：有机颜料、化工中间体(不含危险化学品)等产品的制造、销售；化工原料、颜料助剂、印染助剂(以上均不含危险化学品)等产品销售；有毒品 2,5-二氯苯胺、2,4,5-三氯苯胺、精萘不带有储存设施的经营等。公司现有三个主要装置，分别是“年产 5000 吨颜料装置”、“年产 5000 吨色酚装置”、“年产 10000 吨 2,3 酸装置”。其中“年产 10000 吨 2,3 酸装置”，是以工业萘、浓硫酸、液碱为主要原料进行生产，第一道工序为半成品 2-萘酚，生产场所称为 2-萘酚车间。本次事故发生在 2-萘酚车间的碱熔生产工序中。事故经过：2021 年 1 月 13 日 8 时，车间主任黄某接班后组织检修人员进行碱熔锅搅拌装置检维修准备工作。维修准备期间，黄某和维修班长李某安排维修工甲、维修工乙按对角方式对料斗进行固定以便进行吊起作业。维修工8甲、维修工乙按要求进行了固定。黄某检查了现场，认为现场准备工作符合安全要求，并在安全交底和风险告知确认卡上进行了确认。15 时 15 分，维修工甲、维修工乙用行车对料斗进行起吊。由于料斗没有进行四角固定，在起吊过程中防脱钩装置被吊挂的钢丝绳拉扯崩掉，料斗南边一角的吊绳从挂钩中滑出脱落，造成料斗失去平衡，倾倒在车间的南墙上，碰裂了热碱管道（内有温度约 200 摄氏度的氢氧化钠熔液）。维修工甲和维修工乙躲闪不及，被热碱及物料洒在身上，且维修工甲被倾倒的料斗压在下面。李某听到声音赶到现场后和工友领着维修工乙去一楼洗澡间清洗，同时拨打 120 急救电话，维修工乙、维修工甲先后被送往金乡县人民医院救治，1 月 13 日 22 时 30 分，维修工甲抢救无效死亡，维修工乙约 32%体表烧伤。事故直接原因：吊装作业过程中未安排监护人员，仅安排维修人员用钢丝绳在料斗入料口对角的两处进行固定，吊挂不平衡，对吊钩防脱装置检查不到位，导致吊挂不牢，是导致事故发生的直接原因。事故暴露的主要问题：事故公司未落实企业主体责任，安全管理不到位；未有效开展安全生产教育培训工作，缺少对有关吊装作业国家标准的培训；督促从业人员严格执行检修安全管理制度和吊装作业安全操作规程不力，致使车间长期不执行吊装作业安全规范；未对行车防脱钩装置进行经常性维护保养，也未采取相应的监督检查措施，没能及时发现并消除行车及吊装作业中存在的安全隐患。二、山东汇东新能源有限公司“226”酸性水罐闪爆一般事故92021 年 2 月 26 日 14 时 50 分许，山东汇东新能源有限公司在拆除酸性水罐附属管线过程中，2 座酸性水罐发生闪爆事故，造成 2 人死亡，直接经济损失 49.3 万元。事故企业基本情况：山东汇东新能源有限公司，30 万吨/年蒽油轻质化装置拆迁项目施工