广东省乳阳林场湾龙1号线输电线路“2·28”触电事故调查报告

1广东广东省省乳阳林场乳阳林场湾龙湾龙 1 1 号线号线输电线路输电线路“2 22828”触电事触电事故故调查报告调查报告2022 年 2 月 28 日上午 09 时 34 分，广东省乳阳林场（广东南岭国家森林公园管理处）湾龙 1 号线输电线路电压互感器发生一起触电事故，事故造成一名电站工作人员死亡。事故发生后，乳源瑶族自治县人民政府高度重视，依据生产安全事故报告和调查处理条例成立了事故调查组，事故调查组按照实事求是、依法依规的原则，通过现场勘查、调查取证，综合分析，查明了事故原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。经事故调查组讨论，形成了事故调查报告。现将有关调查情况报告如下：一、一、基本情况基本情况（一）事故单位的基本情况广东省乳阳林场（广东南岭国家森林公园管理处）（以下称：广东省乳阳林场）为省属公益一类事业单位。现有林业用地面积 45.27 万亩，蓄积量 249.6 万立方米，其中生态公益林面积 41.65 万亩，占 92%，森林覆盖率 97.6%。边界现有生物防火林带接近 100 公里。林场有小水电站 12 座，变电站 1 座，装机容量 22360KW，多年平均发电量 6000 万度，输电线 35KV 长度 39.176km，10KV 长度 16.3km。2统一社会信用代码：124400007078*法定代表人：张*明举办单位：广东省林业厅经费来源：财政补助一类宗旨和业务范围：保护、培育和合理利用森林资源，保护森林物种多样性；负责辖区内森林防火、林业有害生物防治、生态公益林管护、区域良种示范、种质资源保存与创新、生态监测、科技示范等；管理辖区内森林公园；开展科普、宣教工作；协助完成林业资源规划、保护、科技推广等。住所：广东省韶关市乳源县五指山有效期：自 2021 年 07 月 13 日至 2026 年 07 月 12 日（二）相关人员基本情况1.张*明，男，50 岁,身份证号码：440222197104*，家住广东省始兴县城南镇老桥头街 06 号 A301 号，广东省乳阳林场法人代表人、场长。2.容*明，男，59 岁，身份证号码：440232196312*，家住广东省乳源瑶族自治县乳阳林业局南岭邨第七栋 703 号，广东省乳阳林场副场长。3.陈*坚，男，58 岁，身份证号码：440232196401*，家住乳阳林场家属区南岭邨第三栋 A602，广东省乳阳林场安全生产与应急科（森林防火）科长。34.马*林，男，46 岁，身份证号码：440232197609*，家住广东省乳源瑶族自治县乳阳林业局河西区 277 号，广东省乳阳林场小水电公司经理。5.李*辉，男，56 岁，身份证号码：440232196504*，家住广东省乳源瑶族自治县乳阳林业局南岭邨第一栋 B702 号，广东省乳阳林场小水电公司副经理。6.黄*钦，男，56 岁，身份证号码：440232196610*，家住乳阳林场家属区，广东省乳阳林场小水电公司副经理。7.刘*文，男，51 岁，身份证号码：440232197101*，家住乳阳林场河东区 155 号，广东省乳阳林场小水电公司检修车间主任。8.陈*，男，49 岁，身份证号码：441423197311*，家住乳阳林场家属区南岭邨第二栋 A702，广东省乳阳林场小水电公司检修车间副主任。二、事故概况二、事故概况（一）事故时间：2022 年 2 月 28 日 09 时 34 分（二）事故地点：广东省乳阳林场龙四电站升压站内（三）事故现场勘验情况：1.升压站内情况：电压互感器位于龙四电站升压站内，升压站内有多个电压互感器（发生事故的电压互感器连接湾龙 1 号线和升压站），4互感器高三米，相邻互感器间隔约三米。2.事故发生前后死者位置情况：事故发生前杨玉韶位于升压站与变电站交接的电压互感器处作业；触电后仰躺在电压互感器左侧的地面上；未见佩戴任何绝缘防护用品，旁边立着一部铝制人字梯。（如图 1）（图（图 1 1）三、死者基本情况三、死者基本情况姓 名：杨*韶，男 性，1965 年 生，身 份 证 号 码：440232196512*,家住广东省乳源瑶族自治县乳阳林业局南岭邨第四栋 A 座 601 号，是广东省乳阳林场龙四电站站长。5四、四、事故经过事故经过和救援及善后和救援及善后情况情况（一）事故经过及救援情况受到冰冻灾害天气影响，广东省乳阳林场龙四电站升压站输电线路互感器所在的湾龙 1 号线自 2022 年 2 月 20 日起就一直处于停电状态，当时输电线路与电站线路的开关已断开，线路处于冷备用状态。2022 年 2 月 24 日，维修车间副主任陈*摇绝缘发现湾龙 1 号线 AC 相线路存在短接现象；26 日到龙四电站检查维修线路时发现升压站内的输电线路互感器因故障刀闸拉不开，便将互感器的跌落式保险拉开，发现绝缘还是不正常，就把保险恢复原样，然后将相关情况向公司领导作了汇报并告知龙四电站副站长古*权说互感器隔离开关有故障。2022 年 2月 27 日，根据前一天摇绝缘发现存在的短接现象，小水电公司维修车间对湾龙 1 号线路进行巡护，巡护发现有 1 棵树和一根竹子在线路上，排除后维修车间主任刘*文电话通知变电站再次摇绝缘，得出数值显示接地现象（短接现象）已排除，可以送电。2022 年 2 月 28 日上午 8 时 30 分小水电公司经理、副经理、维修车间主任、副主任召开会议，决定 2022 年 2 月 28 日上午对湾龙 1 号线送电，陈*上 2 号线摇绝缘，李*辉到变电站负责送电；会上陈*提出龙四电站升压站输电线路有一个互感器并接在线路上可能造成短接，马*林经理就叫陈*打电话和电站沟通相关事宜。9 时 05 分小水电公司李*辉副经理和刘*文前往变电站安排送电事宜。9 时 11 分，陈*根据安排电话告知龙四电站站6长杨*韶（死者）湾龙 1 号线 AC 相短接是龙四电站升压站输电线路互感器引起的，让他和变电站调度室沟通并告知他退出互感器的方法，打完电话后就前往龙一电站检测湾龙 2 号线线路；9 时 13 分调度室值班员接到送电指令后填写操作指令；9 时 15分调度室值班员向变电站工作人员发出送电操作指令；9 时 20分变电站工作人员填写好操作票，做好送电前的准备工作，经确认可以送电后，于 9 时 25 分进行对湾龙 1 号线进行送电操作；9 时 31 分完成送电操作；9 时 33 分，调度值班员电话告知龙四电站湾龙 1 号线已受电；9 时 34 分湾龙 1 号线控制屏发出“滴”的一声警报，35KV 一段、二段接地信号光字牌亮。送电期间变电站调度室未接到龙四电站关于输电线路互感器操作的申请（根据变电站调度规程要求作业人员在高压设备上工作时，必须向值班调度员提出申请，得到许可后，并办理有关工作手续方可工作）。9 时 27 分左右，杨*韶来到电站厂房，将外套放在值班室沙发后独自离开厂房，没有向当班人员幸*茂、林*忠交代事项（根据电站两票三制要求，电站站长负责签发工作票，值班人员为操作人和监护人，监护人和操作人共同核对和检查操作设备的情况，操作必须两名以上人员进行）。9 时 33 分龙四电站接到湾背变电站已送电电话后，值班人员林*忠和幸*茂分开去找杨*韶告知已送电情况。幸*茂前往宿舍找，林*忠往电站升压站处去找。林*忠走到电站背后升压站下，发现升压站铁门已打开，就向升压站走上去，来到升压站第三阶处，发现杨*韶躺倒在升7压站输电线路电压互感器下，未穿戴任何绝缘防护用品，未携带测电笔等工具（根据规章制度和操作规程要求，作业人员作业前应测试电路是否带电，佩戴绝缘防护用品），因不确定现场是否有电，就立即跑回宿舍找前一天值夜班的两位同事易*军和黄*斤，9 时 39 分林*忠马上打电话给湾背变电站要求停电并向小水电公司副经理李*辉报告杨*韶触电受伤，然后三人一同带上绝缘手套和绝缘鞋、测电笔等工具跑向升压站。易*军到现场后看到杨*韶躺在地上，就马上给乳阳林场林业公安分局警员陈*成打电话，叫他赶紧打 120、110 电话；待确认停电后走到杨*韶倒地的位置，采取单压胸急救措施进行救治。李*辉接到电话后于 9 时 41 分向小水电公司经理马*林电话报告了事故情况，马*林立刻向林场主要领导和分管领导汇报，林场主要领导接到报告后立即启动突发事件综合应急预案，率林场相关部门负责人及林场医护人员赶赴现场（因广东省乳阳林场到事故发生地的山路崎岖、路程遥远），于 10 时 51 分左右到达现场，林场医护人员立即对触电人员进行检查救治；11 时 24 分林场主要领导向广东省林业局主要领导、分管领导和相关处室报告事故情况，11 时 27 分向乳源瑶族自治县应急管理局报告事故。11 时 42 分，大桥镇派出所民警到达现场，11 时 46 分 120 急救医护人员到达现场，马上对杨*韶进行现场抢救。经急救医生抢救无效，确认已无生命体征。13 时 08 分法医到达现场，经法医鉴定死亡原因为触电身亡。（二）事故报告及善后情况811 时 27 分，乳源瑶族自治县应急管理局接到事故报告后，按照生产安全事故信息报告和处置办法第四条“事故信息的报告应当及时、准确和完整”的要求，应急管理局工作人员赶赴事故现场；到达现场后，工作人员向现场人员了解事故情况并将事故情况向县人民政府、市应急管理局进行了报告。事故发生后，县委、县政府要求全力做好事故善后处置工作，认真调查事故原因，做好水电站安全隐患排查工作，严防再次发生类似事故。事故发生后乳阳林场成立了三个善后处置工作小组，一组积极妥当对当事人家属进行安抚工作，一组负责职工保险理赔资料收集工作，一组负责事故调查及资料报送工作；经有效安抚善后工作，于 2022 年 3 月 8 日，死者家属将死者遗体进行火化、安葬，家属情绪平稳。事故善后处置工作有序稳妥。五、监管部门监督管理情况五、监管部门监督管理情况广东省林业局于 2022 年 2 月 23 日至 24 日派出由局党组成员、总工程师为组长的调研指导组到乳阳林场开展调研检查工作，召开会议，强调进一步加强安全防范工作，及时开展安全风险研判，认真做好安全生产工作。2021 年对广东省乳阳林场开展督导检查 6 次；自去年 1211 事故以来，省林业局出台了一系列有关安全生产文件通知，印发了广东省林业局关于印发的通知、广东省林业局关于实行林业行业9安全生产承诺制的通知、广东省林业局关于切实做好春节和“”期间安全防范工作的通知、广东省林业局关于2021 年度局直属单位安全生产责任制及消防工作考核情况的通报、广东省林业局办公室关于试行安全生产建设制度的通知 等，同时召开了一系列的安全生产会议，2021 年 12 月 14-16日在韶关召开2021年全省林业系统森林防火和安全生产年终总结会、12 月 28 日召开 2021 年第四季度省林业局防范化解重大风险研判会议、2022 年 1 月 13 日召开省林业局安委办 2022 年第一次会议、2022 年 1 月 19 日召开全省春节期间森林防火和安全生产工作电视电话会议、2022 年 1 月 26 日召开省林业局安委会关于做好春节和“”期间林业安全防范和森林防火工作会议、2022 年 2 月 22 日召开全省林业工作视频会议。广东省林业局出台印发了一系列有关安全生产文件通知和召开了一系列的安全生产会议，对下属单位正常开展指导检查工作。六、事故单位主要负责人履职情况六、事故单位主要负责人履职情况（一）关于建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设方面1、编制并落实安全生产责任制（于 2020 年进行了更新，安全生产责任制内容包括安委会职责、安委办职责、场长职责、分管安全生产场领导职责、副职领导职责、安委办主任职责、场属各单位安全生产职责等多方位的安全责任体系，明10确各部门、岗位、人员的安全职责及考核）；印发了广东省乳阳林业局实行安全生产告知暂行办法。2、签订了广东省林业局直属单位安全生产主体责任承诺书；与场属 16 个部门签订了广东省乳阳林场部门安全生产主体责任承