4颅内肿瘤的影像学诊断教材讲义

颅内肿瘤的影像学诊断颅内肿瘤的影像学诊断（四）（四）IMAGING DIAGNOSIS OF IMAGING DIAGNOSIS OF INTRACRANIAL TUMORSINTRACRANIAL TUMORS湖北医药学院医学影像中心陈学强1 听神经瘤 ACOUSTIC NEUROMA 概述听神经瘤是颅内常见肿瘤之一，占颅内肿瘤5%10%常见于3060岁，后颅窝最常见肿瘤 男性略多于女性 桥脑小脑角区是本病的好发部位，占桥脑小脑角区肿瘤的80%90%2 3 病理学来源于听神经的前庭支(多)、耳蜗支（少），多为单侧；源于Schwann细胞，良性脑外肿瘤 肿瘤呈圆形或椭圆形，有完整包膜 内听道内桥脑小脑角 可退变或脂肪变性，亦可囊变 可压迫脑干和小脑，使其移位，产生阻塞性脑积水 4 临床表现 桥脑小脑角综合征，即病侧听神经、面神经桥脑小脑角综合征，即病侧听神经、面神经和三叉神经受损及小脑症状和三叉神经受损及小脑症状 肿瘤亦可压迫脑干出现锥体束征肿瘤亦可压迫脑干出现锥体束征 后期肿瘤压迫第四脑室，脑脊液循环受阻出后期肿瘤压迫第四脑室，脑脊液循环受阻出现脑室系统扩大现脑室系统扩大 5 X线 n n早期平片可显示正常 n n内听道扩大或骨质破坏 n n严重者见不到内听道而形成骨缺损 n n椎动脉造影可见小脑上动脉、大脑后动脉向上、向内移位，基底动脉可移向对侧 6 7 CT 表现n n桥脑小脑角肿块，等密度占50%80%，其余为低密度，高密度少见 n n增强扫描，肿瘤密度可迅速升高，强化可均匀，亦可不均匀 8 n n肿瘤前后脑池增宽脑外肿瘤鉴别点 n n内听道扩大呈漏斗状或大片岩骨缺损 n n肿瘤大时可压迫脑干、小脑，压迫第四脑室形成阻塞性脑积水 9 内听道内听道MRI表现表现 n n显示肿瘤位置、形态及相邻改变与CT表现相似 n n肿瘤T1WI以低信号为主，T2WI以高信号为主，可不均匀 n nGd-DTPA增强，肿瘤实性部分可明显强化，坏死囊变不强化 听神经瘤（图）左侧听神经鞘瘤（图）左侧听神经鞘瘤（图）诊断诊断 临床的听觉症状桥小脑角综合征 影像显示桥小脑角占位病变 可伴有内听道扩大，脑干、小脑及脑室受压移位 鉴别诊断鉴别诊断 桥小脑角脑膜瘤胆脂瘤三叉神经瘤比较影像学比较影像学 平片只能显示扩大及骨质破坏的内听道，不能直接显示肿瘤的大小及范围 CT及MRI能直接显示肿瘤大小及范围 CT显示内听道骨质破坏较MRI直观 1cm听神经瘤，MRI比CT敏感，但两者都行增强扫描，否则容易漏诊 颅咽管瘤 CRANIOPHARYNGIOMA概述n n正常胚胎发育时，Rathke囊与原始口腔相连接的细长管道即颅咽管，此管随胚胎发育而逐渐消失。Rathke囊前壁的残余部分，前叶结节部，退化的颅咽管的残存鳞状上皮细胞都可能成为发生颅咽管瘤的起源。因此颅咽管瘤可发生于咽部、蝶窦、鞍内、鞍上及第三脑室，有的可侵入颅后窝 颅咽管瘤 CRANIOPHARYNGIOMA 概述颅咽管瘤是颅内常见肿瘤。约占颅内肿瘤2%4%常见于儿童，也可发生于成人20岁以前发病接近半数 病理部位：沿鼻咽后壁、蝶窦、鞍上至第三脑室前部发生，但以鞍上多见 肿瘤可分为囊性和实性 囊性多见，占83.7%，多为单囊，囊壁光滑，囊液呈黄褐色，为漂浮胆固醇结晶和角蛋白的油状液体 囊壁和肿瘤实性部分多有钙化 临床表现 儿童：发育障碍、颅压增高成人：视力视力障碍 精神异常 垂体功能低下 X线 n n平片常显示鞍区钙化 钙化的钙化的X X线发现率占颅内肿瘤首位，在儿童线发现率占颅内肿瘤首位，在儿童可达可达80%80%90%90%n n蝶鞍异常：床突消 失、扩大等 n n颅高压征象 鞍上不规则钙化鞍上不规则钙化CT n n鞍上圆形或类圆形肿块，以囊性和部分囊性为多 n nCT值变动范围大含胆固醇多则含胆固醇多则CTCT值低值低含钙质或蛋白质多则含钙质或蛋白质多则CTCT值高值高 n n实体部分与囊壁可出现钙化囊壁呈壳状钙化实体肿瘤内钙化呈点状、不规则形 n n增强：2/3病人有强化囊性者呈环状或多环状囊壁强化实性部分呈均匀或不均匀强化 n n脑积水 男性 11岁鞍上池区颅咽管瘤鞍上池区颅咽管瘤 男性 7岁 MRI n nMRI信号变化多端 n nT1WI可以是高信号、等信号、低信号或混杂信号，这与病灶内的蛋白、胆固醇、正铁这与病灶内的蛋白、胆固醇、正铁血红蛋白、钙质及散在骨小梁的含量多少有关血红蛋白、钙质及散在骨小梁的含量多少有关 n nT2WI以高信号多见。钙质、骨小梁结构可为钙质、骨小梁结构可为低信号低信号n n增强扫描实质部分-均匀或不均匀增强囊性部分-壳状增强 n n其它占位征象与CT相似 鞍上池区囊性颅咽管瘤男性 41岁 鞍上池区颅咽管瘤女性 3岁 鞍上造釉细胞瘤型颅咽管瘤（图） 诊断儿童多发 鞍上区囊性占位病变并钙化CT和MRI的特点鉴别诊断 囊性颅咽管瘤n n表皮样囊肿表皮样囊肿n n皮样囊肿皮样囊肿n n蛛网膜囊肿蛛网膜囊肿实性颅咽管瘤n n脑膜瘤脑膜瘤n n垂体瘤垂体瘤n n巨大动脉瘤巨大动脉瘤n n生殖细胞瘤生殖细胞瘤 比较影像学X线平片和脑血管造影诊断价值有限，仅显示肿瘤的大致范围 CT和MRI对肿瘤定位及定性均较准确 CT显示钙化优于MRI MRI显示肿瘤范围及与周围结构的关系优于CT 生殖细胞瘤 GERMINOMA概述少见肿瘤，仅占颅内肿瘤的1以下 源自胚胎数周内移行的原始退化生殖细胞好发于儿童和青少年，幼儿和老年人罕见 男性多见，男女比约为3:1 病理肿瘤大小不一，可有出血、坏死、囊变和钙化 颅内生殖细胞瘤多见于脑的中线部位松果体区；鞍上；基底节、脚间池、松果体区；鞍上；基底节、脚间池、小脑蚓部；额、颞叶深部等小脑蚓部；额、颞叶深部等 通过脑脊液循环造成蛛网膜下腔播散 临床表现与肿瘤所在部位有关 松果体区者-颅内压增高症状 鞍上者-多饮多尿；垂体功能低下；视力下降 X线表现 n n颅内高压的各种征象儿童：囟门外突；颅缝分离；颅骨变薄；蝶儿童：囟门外突；颅缝分离；颅骨变薄；蝶鞍改变鞍改变成人：脑回压迹多成人：脑回压迹多 蝶鞍改变蝶鞍改变n n松果体钙化斑大而异形位置改变CT表现 n n形态：圆形或类圆形，边缘较规则，边 界清楚；肿瘤较大时，可呈分叶 状，边缘可不清楚 n n平扫：均匀的等或稍高密度病灶 点状、块状钙化n n增强：均匀一致的增强 少数肿瘤内可见小囊状改变 n n松果体区型发生于松果体常有松果体钙斑增大侵及第三脑室或两侧丘脑向下侵及脑干n n鞍区型位于鞍上区侵及整个鞍上池或其前方大部分呈类圆型或多边形，边缘清楚无钙化 n n基底节区型位于一侧基底节侵及颞叶深部和丘脑部分压迫侧脑室和第三脑室明显时可引起中线移位 生殖细胞瘤（图）鞍区生殖细胞瘤（图）右侧基底节区生殖细胞瘤 男性 13岁 n n多发病灶型特征性：多发松果体区有高密度影在第三脑室、侧脑室等的室壁亦可见带状高密度 MRI 表现表现n nT1WI：均匀的等信号或稍低信号，囊变时可见更低信号区 n nT2WI：高信号，囊变区信号更高 n n肿瘤内出血信号改变同脑内血肿。多数在多数在T T1 1WIWI、T T2 2WIWI上均表现为高信号上均表现为高信号 n n肿瘤区病理和生理性钙化在T1WI和T2WI上均为低信号或无信号 n n增强扫描，多表现为均匀一致强化 n n占位征象同CT鞍区生殖细胞瘤并松果体区种殖转移男性，12岁 男性，13岁松果体区生殖细胞瘤左丘脑生殖细胞瘤男性，23岁 鞍上、松果体、基底节生殖细胞瘤（图）鞍上、松果体、基底节生殖细胞瘤鞍上、松果体、基底节生殖细胞瘤（图）（图）诊断典型特点，诊断不难n n生长部位、肿瘤及其邻近结构的形态改变和随脑脊液在蛛网膜下腔或脑室内种植转移可行试验性放射治疗。放疗极为敏感，可帮助确诊 生殖细胞瘤脑脊液和室管膜下播散（图）生殖细胞瘤生殖细胞瘤脑脊液和室脑脊液和室管膜下播散管膜下播散（图）（图）生殖细胞瘤放疗前、后（图）鉴别诊断松果体实质肿瘤 n n松果体细胞瘤：强化程度松果体细胞瘤：强化程度 n n松果体母细胞瘤：高度恶性，广泛浸润松果体母细胞瘤：高度恶性，广泛浸润颅咽管瘤：囊变、钙化 畸胎瘤：多成分胶质瘤：占位、周围水肿：占位、周围水肿比较影像学X线仅能提示松果体病变CT对肿瘤钙化敏感 MRI较CT更能显示出肿瘤的确切部位、侵及范围、邻近结构的受累、血管的移位及脑积水 表皮样囊肿表皮样囊肿 EPIDERMOID CYST 概述概述胆脂瘤或珍珠瘤占颅内肿瘤的0.73%3.07%男性略多于女性2050岁为最多见桥脑小脑角最多见，约占1/2以上 病理病理圆形或椭圆形，表面光滑或呈分叶状、菜花状有包膜与脑组织分界清楚多为囊性，也可为实质性表皮样囊肿可包裹血管和包埋颅神经，也可侵犯脑深部临床症状临床症状与肿瘤所在部位有关 位于桥小脑角者可累及、颅神经受累，表现面瘫、听力障碍 位于后颅窝者引起走路不稳等小脑症状，严重者出现颅内压增高症状 位于鞍区及中颅窝者可引起视力下降、眼球活动障碍及复视等 X线线 头颅平片n n脑内型多无特征性 n n脑外型有时可见颅骨有波浪状硬化边缘的颅内缺损 脑血管造影：无血管区的占位 CT 形态n n脑内型：圆形或椭圆形 n n脑外型：沿裂隙、脑池生长沿裂隙、脑池生长的特点，形态不规则 密度n n低密度，CT值-3025Hu；内有散在、点状钙化n n少数表现为高密度，类似脑膜瘤，其内多含有陈旧出血及角蛋白 CT自发破裂，出现“脂肪-脑脊液”液平增强扫描，肿瘤内容物及包膜无强化无强化。偶有部分囊肿轻微增强左侧桥小脑角区胆脂瘤女性，61岁 MRI n nT1WI：低信号，但部分可为高信号，极少数呈混杂信号 n nT2WI：高信号，与脑脊液相仿 n n增强：绝大多数不强化 少数在感染时可有强化 n n特点：沿脑池、脑沟延伸扩展的趋势胆脂瘤胆脂瘤 女性，女性，2121岁岁 左桥脑小脑角及桥脑腹侧区胆脂瘤左桥脑小脑角及桥脑腹侧区胆脂瘤女性，女性，5454岁岁 n n表皮样囊肿表皮样囊肿DWIDWI高信号，高信号，ADCADC类似脑实质类似脑实质低于低于CSFCSF信号。信号。n n鉴别蛛网膜囊肿与表皮样囊肿：蛛网膜囊肿鉴别蛛网膜囊肿与表皮样囊肿：蛛网膜囊肿DWIDWI低信号，低信号，ADCADC明显高信号明显高信号表皮样囊肿表皮样囊肿蛛蛛网网膜膜囊囊肿肿诊断诊断 典型的生长特点：“见缝就钻”CT表现为小脑桥脑角或鞍上池等部位的低密度病灶，其密度低于脑脊液，病灶无增强 MRI表现为在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号 鉴别诊断鉴别诊断 蛛网膜囊肿 听神经瘤囊变脂肪瘤 比较影像学比较影像学 X线平片和血管造影诊断作用有限CT和MRI结合诊断则意义更大