山东大学诊断学教案05病历书写

1、第五篇：病历书写病历的重要性 病历的概念病历是病案的俗称，病案名称源于中国传统医学的病案史学，古称诊籍、脉案、病志、病史等。现代俗称病历。国外称医学记录（Medical record）、健康记录（Health record）、病例历史（Case history）等，都表示医疗案卷或医疗记录。病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料，经过归纳、分析、整理而写成的。因此，病历不仅单纯纪录病情，而且也记录了医师对病情的分析、判断、诊断、治疗的过程、对预后的估计等内容，以及各级医师查房和会诊的意见。病历是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的记录。病历的作用（1）病历书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整、优良的病历，能够准确反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。（2）病历内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病历，是教学工作的活教材；一份优秀的病历不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到

2、的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用。（3）病历是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病历分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病历是取之不尽、用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。（4）根据疾病的分布和死因分析，病历资料能够为社会提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫、医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。（5）病历不仅是各类医疗业务统计资料科学、可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息也可以从病历中查取。通过病历资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态度、卫生经济效益和工作精神等，监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病历历史地、全面地、系统地记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病历积累的多少，保存年限的长短、保管的好差，也反映医院发展的历史和管理水平。由此可见，病历既是病情的实际记

3、录，也是医疗质量和学术水平的反映。病历为医疗、教学和科研提供极其宝贵的临床资料，也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。编写完整而规范的病历是每个医生必须掌握的一项临床基本功，也是考核临床实际工作能力的一项重要内容。所以学生和住院医师必须努力学习和刻苦锻炼，以高度负责的精神和实事求是的科学态度，认真的写好病历。病历书写的基本要求 由于疾病的种类不同，患者年龄、性别不同，临床各科特点不同，对病历的要求各不相同。但就总体而然，无论病种如何不同，临床专科如何特殊，病历的基本内容和要求是一致的。对编写病历的基本要求包括以下四方面：内容要真实病历必须客观的、真实的反映病情。病历内容的真实性是病历质量的基础。病历内容的真实性来源于认真而细微的问诊，全面而系统的体格检查，辩证而客观的分析，正确而科学的判断。病历中记录的内容决不允许有虚构成分，不允许有未经询问病人和体格检查就想当然的书写有 或无。例如，一发热的病人，医师在问诊时忘记询问既往是否曾患过肺结核，在病历上轻率的写无结核病史，后经X线检查发现病人过去患过肺结核，此次发热可能与结核有关。类似这样的虚假内容违背了病历必须具备的真实性原则，直接影响疾病的

4、正确诊断和治疗。由此可见，病历的真实性不仅关系到病历的质量，而且反映出医师的医德和医疗作风。格式要规范为了全面而系统的反映病人全身情况，过去和现在患病状况以及与患病有关的个人爱好、嗜好、习惯、受教育情况、经济情况、职业、配偶及家族情况，病历有一定的格式，以保证可能和疾病有关的诸因素得以记录下来。临床医师必须按规定格式进行书写，不能随意更改。过去，各医疗单位对病历的理解和要求不同，提出了不同格式。由于病历格式复杂，书写费时费力，全国各地各不相同，给医疗质量评估和教学、科研带来了困难，要求病历改革、格式统一的呼声很高。经收集国内、外大量病历格式，经有关专家研究审定，又经国内各医学院校教学、临床反复实践、修改，拟定了一个比较规范的表格病历格式。这个表格病历既保留了传统病历的优点，又吸收了国外病历的长处，书写简便，节省时间，便于电脑处理和管理，也利于病历质量的提高和促进全国病历格式的统一。描述要准确、精练，用词要恰当，要运用规范的汉语言文字书写病历病史中要尽量用病人描述的语言，但要避免使用俚语、俗词和方言。例如病人自述跑肚、拉稀，可记为腹泻或稀水样便；南方、北方等各地区方言应改为普通汉语记录在

5、病历。体格检查应用标准的医学名词和词汇，避免使用诸如屁股、胳膊、肚子等俗称。描述病变部位、大小时，应力求准确，如腹部发现肿物，应准确描述在腹部分区的哪一部位，大小应以厘米（cm）描述，避免描述为拳头、小儿头、鸡蛋等。书写要全面，字迹要清晰，病历所列各项均应填写，不可遗漏表格病历更应逐项标记，不可空白。字迹要清楚、规整，不可潦草和涂改，凡涂改处，必须盖章。病历书写或作记录，均应标明日期和时间，并签名或盖章，以示负责。住院期间病历概述 住院期间病历包括完整住院病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、术前小结与术后记录、手术记录、出院记录、死亡记录、病历首页、再次入院病历等。此外，因相同的病再次住院可书写再入院病历。住院病历 住院病历是医师为住院病人所写病历。应当在病人入院当日完成。格式与内容见附录：住院病历和表格式住院病历入院记录 入院记录为完整住院病历的简要形式，要求在入院24小时内完成，由高年资住院医师书写。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录。病程记录 病程记录是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录

6、。病程记录内容要真实，记录要及时，有分析判断，要全面系统，重点突出，前后连贯。根据病情可一日一记，急重病人随时记录，较轻病人可23日记一次，但不可间隔过长，也不可记成流水帐。首次病程记录即入院后的第一次病程记录。必须在病人入院后当日（夜）接诊医师下班前完成。它的内容、格式与一般病程记录不同。具体要求是：记录患者性名、性别，年龄、主诉及最主要的症状、体征及辅助检查结果，应高度概括，突出特点：对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断、鉴别诊断及其根据；为证实诊断还应进行哪些检查及其理由；根据入院时病人的情况来采取治疗措施及诊疗计划等。一般病程记录的内容可包括：病人自觉症状，情绪、心理状态，饮食、睡眠、大小便情况，可根据病情需要有针对性的记录：病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现；各项实验室及器械检查结果，对这些结果的分析、判断和评价；各种诊疗操作的记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等；对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据；治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由，各级医师查房意见；各科会诊意见；住院时间长，病情有重大转折或超过一个月者可作阶段小结。会诊记录 1病人在住院期间发

7、现有其他专业情况或疑难问题时，需要请有关科室医师会诊。会诊后应由会诊医师书写会诊记录。其内容应包括该医师对病人病史的简述，专科检查所见，对病情的分析及诊断，应进一步检查及治疗的意见。2集体会诊时，应由住院医师记录所有参加会诊医师的分析、检查、诊断及治疗意见。内容可记入病程记录页内或单独写会诊记录。转科记录 1病人住院期间出现其他专业情况，经有关科室会诊同意转科后，可转入该科。转科时，应由原科医师书写转出记录，可写在病程记录页内，不必另立专页。其内容应包括主要病情，诊治经过，转出理由，提请拟转入科注意事项及签名。2病人由他科转入时，由接收科医师写转入记录，转入记录与入院记录相似，重点应写明转科前的病情、转科原因、转入时体格检查的结果及拟进行的检查项目及治疗意见等。术前小结与术后记录 均为病程记录的组成部分，按时间顺序排列记录，格式同一般病程记录。术前小结重点记录术前病情，手术治疗的理由，拟行何种手术，术中术后可能出现的情况估计及对策。术后记录应重点记录手术情况、术中发现、手术名称、术中病情变化、麻醉种类及反应，术后给予的治疗措施等。手术记录 凡行手术治疗的病人，必须写手术记录。手术记录一

8、般应由术者书写。其内容应包括术前诊断，体位、麻醉方法及效果，皮肤消毒、铺无菌巾的方法，切口部位、名称及长度，手术步骤，术中发现，术式，术中病人情况变化及处理，手术起止时间，切除标本送检情况等。出院记录 病人出院时需写出院记录，复印书写一式两份，一份随病历存档，一份交病人放于门诊病历中保管。出院记录需在病人出院前完成。1出院记录内容与格式1）姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、出院诊断、出院日期、住院日数。2）各种特殊检查号码（如住院号、X线片号、CT号、病理号、心电图号等）。3）简述入院理由，病史及体征，主要检查结果，住院期间病情变化及诊疗经过。4）出院时情况，包括症状、体征、重要的检查及治疗结果（痊愈、好转。无效、恶化、合并症、后遗症）。5）出院时医嘱、注意事项和要求。死亡记录 住院病人救治无效而死亡者，应立即书写死亡记录。死亡记录内容及格式与出院记录大致相似，内容包括病历摘要、住院情况、诊疗经过、病情转危原因及过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因及最后诊断。对所有死亡病例，尤其是诊断未明的病例，应努力说服死者家属同意为死者作尸体病理解剖，并将病理解剖报告放入病历中。死亡记录格式姓名

9、 性别 年龄 职业 入院原因 入院时间死亡时间（年月日时分）入院主要症状、体征、各项将查发现，临床诊断，治疗方针及主要措施，病情加重或恶化情况，抢救经过，心跳停止时间。死亡诊断死亡直接原因 医师：签名或盖章记录时间门诊病历 门诊病历是医师为在门诊就诊的病人所写的病历。由于门诊病人多、就诊时间不长，医师不可能在很短的时间内写出全面、系统的病历，但也不可过于简单和潦草。门诊病历的内容和要求门诊病历要求简明扼要，重点突出，内容应包括主诉、现病史、既往史、体征、检查项目及结果，初步诊断、治疗或处置等。 复诊病历可重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应，也应记录复诊时体格检查所见、各项辅助检查复查结果。 门诊诊断如在初诊时不能作出，可在复诊时确定，如一时难以确诊者，可暂作症状诊断，以待进一步确诊，如发热待查或腹痛待查等，如经1-2次复诊后仍不能确诊时，应请求上级医师或有关科室会诊，或收入院进一步检查确诊。急症或危重病人就诊时，应记录就诊的具体时刻，如2000年10月28日23时零5分，可简记为2000-10-28，23:05。对急诊病人除简要病史和重要体征外，还应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态，救治措施和抢救经过。门诊病历各项内容可不必冠以标题，可分段记录。门诊病历无论初诊或复诊，皆应有医师签名或盖章。门诊病历格式（日 期）年月日（主诉及现病史）（既 往史）体格检查初步诊断（印象）处 置：（检查项目）（药物、穿刺、

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