内科学课件：第八章脑血管疾病.ppt

第八章 脑血管疾病 第八章第八章 脑脑血管疾病血管疾病 第八章 脑血管疾病 概 述 第一节 短暂性脑缺血发作 第二节 脑梗死 第三节 脑出血 第四节 蛛网膜下腔出血 第五节 脑血管疾病的危险因素及其预防 第六节 其他动脉性疾病 第七节 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 第八节 血管性痴呆 第八章 脑血管疾病 第八章 脑血管疾病 l脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD) l脑卒中(stroke) 是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变包括缺血性卒中和出血性卒中，是一组以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征、出现器质性脑损伤的脑血管疾病概 述 概念第八章 脑血管疾病 脑血管疾病根据神经功能缺损持续时间或病理性质的不同，有多种分类方法我国1995年将CVD分为10类 概 述 脑血管疾病分类 第八章 脑血管疾病 1995年脑血管疾病分类(简表).短暂性脑缺血发作 .脑卒中 1.蛛网膜下腔出血 2.脑出血 3. 脑梗死. 椎-基底动脉供血不足. 脑血管性痴呆. 高血压脑病 . 颅内动脉瘤 . 颅内血管畸形 . 脑动脉炎 . 其他动脉疾病 . 颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成概 述 脑血管疾病分类 第八章 脑血管疾病 正常成人的脑重为占体重的23，流经脑组织的血液占每分心搏出量的20脑组织耗氧量占全身耗氧量的2030，脑能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备，因此脑组织对缺血、缺氧性损害敏感。

如果脑组织的血供中断，2分钟内脑电活动停止，5分钟后出现严重不可逆性损伤概 述 脑血液循环调节及病理生理 第八章 脑血管疾病 l血管壁病变 高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害 结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等所致的动脉炎 先天性血管病(如动脉瘤、血管畸形)和各种原因(外伤、颅脑手术)所致的血管损伤 药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损伤概 述 病 因 第八章 脑血管疾病 l心脏病和血流动力学改变 高血压、低血压或血压的急骤波动 心功能障碍、风湿性或非风湿性心瓣膜病、心肌病 心律失常或传导阻滞，特别是心房纤颤 概 述 病 因 第八章 脑血管疾病 l血液成份和血液流变学改变 各种原因所致的高粘血症，如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症 凝血机制异常，特别是应用抗凝剂、服用避孕药物、弥漫性血管内凝血和各种血液性疾病概 述 病 因 第八章 脑血管疾病 l其他病因 空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子 脑血管受压、外伤、痉挛概 述 病 因 第八章 脑血管疾病 Cerebral Infarct 第二节 脑梗死 第八章 脑血管疾病 l脑梗死(cerebral infarct)又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征 l脑梗死是卒中最常见类型，约占70%80%概 述第二节 脑梗死 第八章 脑血管疾病 脑梗死的临床分型目前主要使用牛津郡社区卒中研究分型（Oxfordshire community stroke project，OCSP）。

完全前循环梗死（total anterior circulation infarction, TACI） 部分前循环梗死（partial anterior circulation infarction,PACI） 后循环梗死（posterior circulation infarction,POCI） 腔隙性梗死（lacunar infarction,LACI） 第二节 脑梗死 概 述第八章 脑血管疾病 脑梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型 ： 大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他病因型 不明原因型 第二节 脑梗死 概 述第八章 脑血管疾病 l依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为3种主要病理生理学类型： 脑血栓形成(cerebral thrombosis) 脑栓塞(cerebral embolism) 血流动力学机制所致的脑梗死 第二节 脑梗死 概 述第八章 脑血管疾病 最常见的脑梗死类型，约占全部脑梗死的60动脉粥样硬化是本病的基本病因脑血栓形成临床上主要指大动脉粥样硬化型脑梗死 病因及发病机制 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 1.动脉硬化 本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高血压病，二者互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程脑动脉粥样硬化主要发生在大动脉，以动脉分叉处多见病因及发病机制 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 2. 动脉炎 结缔组织病、抗磷脂抗体综合征及细菌、病毒、螺旋体感染均可导致动脉炎症，而使管腔狭窄或闭塞病因及发病机制 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 3. 其他少见原因药源性： 如可卡因、安非他明 血液系统疾病： 红细胞增多症、血小板增多症、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血蛋白C和蛋白S异常病因及发病机制 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 脑淀粉样血管病、moyamoya病、肌纤维发育不良和颅内外(颈动脉、颅内动脉和椎动脉)夹层动脉瘤极少数不明原因病因及发病机制 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 1. 病理 脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80，椎-基底动脉系统约为20闭塞好发血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉闭塞血管内可见动脉粥样硬化或血管炎改变、血栓形成或栓子病理及病理生理 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 局部血液供应中断引起的脑梗死多为白色梗死，大面积脑梗死也常可继发红色梗死(即出血性梗死)缺血、缺氧性损害表现为神经细胞坏死和凋亡两种形式病理及病理生理 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 脑缺血性病变的病理分期： 超早期(16小时)：病变脑组织变化不明显， 可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶 质细胞肿胀，线粒体肿胀空化 急性期(624小时)：缺血区脑组织苍白伴轻 度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈 明显缺血改变病理及病理生理 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 坏死期(2448小时)：大量神经细胞脱失，胶 质细胞坏变，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细 胞浸润，脑组织明显水肿 软化期(3日3周)：病变脑组织液化变软 恢复期(34周后)：液化坏死脑组织被格子细 胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕， 大病灶形成中风囊，此期持续数月至2年病理及病理生理 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 2.病理生理急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围脑缺血半暗带(ischemic penumbra)组成坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元。

如果能在短时间内，迅速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础病理及病理生理 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即治疗时间窗(therapeutic time window，TTW)如果脑血流再通超过TTW，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤(reperfusion damage)研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过6小时病理及病理生理 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 目前认为，再灌注损伤主要是通过引起自由基(free radical)过度产生及其“瀑布式”连锁反应、神经细胞内钙超载及兴奋性氨基酸细胞毒性作用等一系列变化，导致神经细胞损伤病理及病理生理 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 1. 一般特点 动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等局灶性体征多在发病后10余小时或12日达到高峰临床表现取决于梗死灶的大小和部位临床表现 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 2. 不同脑血管闭塞的临床特点（1）颈内动脉闭塞的表现 严重程度差异较大，主要取决于侧支循环状况。

颈内动脉闭塞常发生在颈内动脉分叉后，慢性血管闭塞可无症状 症状性闭塞可出现单眼一过性黑朦，偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)或Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)临床表现 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 远端大脑中动脉血液供应不良，可以出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和/或同向性偏盲等，优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍体检可及颈动脉搏动减弱或闻及血管杂音临床表现 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 （2）大脑中动脉闭塞的表现 1) 主干闭塞 病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，伴头、眼向病灶侧凝视（三偏） 优势半球受累出现完全性失语症 非优势半球受累出现体象障碍，病人可以出现意识障碍临床表现 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 2) 皮质支闭塞 上部分支闭塞 包括眶额部、额部、中央前回及顶前部分支病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，但下肢瘫痪较上肢轻，而且足部不受累头、眼向病灶侧凝视程度轻伴Broca失语(优势半球)和体象障碍(非优势半球)，通常不伴意识障碍临床表现 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 下部分支闭塞 包括颞极、颞枕部和颞叶前中后部分支，较少单独出现对侧同向性上四分之一视野缺损伴Wernicke失语(优势半球)，急性意识模糊状态(非优势半球)无偏瘫临床表现 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 3) 深穿支闭塞最常见的是纹状体内囊梗死对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲优势半球病变出现皮质下失语，持续时间短暂临床表现 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 （3）大脑前动脉闭塞的表现 1) 分出前交通动脉前主干闭塞 可因对侧动脉的侧枝循环代偿不出现症状，但当双侧动脉起源于同一个大脑前动脉主干时，就会造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁、意志缺失、运动性失语综合征和额叶人格改变等临床表现 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 2) 分出前交通动脉后大脑前动脉远端闭塞 对侧的足和下肢的感觉运动障碍，而上肢和肩部的瘫痪轻，面部和手部不受累 感觉丧失主要是辨别觉丧失，而有时不出现 尿失禁(旁中央小叶受损)，淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等(额极与胼胝体受损)，对侧的强握及吸吮反射和痉挛性强直(额叶受损)临床表现 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 3) 皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍(胼周和胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状(眶动脉及额极动脉闭塞) 4) 深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫临床表现 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 （4）大脑后动脉闭塞的表现：主干闭塞症状取决于 侧枝循环 1) 单侧皮质支闭塞 对侧同向性偏盲，上部视野较下部视野受累常见，黄斑区视力不受累(黄斑区的视皮质代表区为大脑中、后动脉双重供应) 优势半球受累可出现失读，伴或不伴失写，命名性失语，失认等临床表现 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 2) 双侧皮质支闭塞 完全型皮质盲 有时伴有不成形的视幻觉、记忆受损(累及颞叶)、不能识别熟悉面孔(面容失认症)临床表现 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 3) 大脑后动脉起始段的脚间支闭塞： 中脑中央和下丘脑综合征:垂直性凝视麻痹、昏睡甚至昏迷 旁正中动脉综合征:同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫，即Weber 综合征(病变位于中脑基底部，动眼神经和皮质脊髓束受累)临床表现 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 lClaude综合征: 同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调、震颤 (病变位于中脑被盖部，动眼神经和结合臂)lBenedikt综合征: 同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动和震颤(病变位于中脑被盖部，动眼神经、红核和结合臂)临床表现 一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 4) 大脑后动脉穿支闭塞 丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征:病灶侧舞蹈样不自主运动、意向性震颤、小脑性共济失调和对侧偏身感觉障碍 丘脑膝状体动脉闭塞产生丘脑综合征(丘脑的感觉中继核团梗死):对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调。