Brunnstrom评估和治疗技术.pptx

神经发育疗法之Brunnstrom技术,华山医院康复医学科 唐朝正 导师 贾杰教授,,,Brunnstrom,概述,Signe Brunnstrom认为，中枢神经损伤后大脑皮层丧失了对正常运动的控制能力，从而出现人体发育初期才具有的运动模式脑损伤后恢复的任何时期均可使用运动模式来诱发运动反应，刺激患者康复和主动参与治疗的欲望Brunnstrom技术由评价技术和治疗技术两部分组成主要适用于CNS损伤后运动功能障碍的康复治疗，如脑卒中、脑外伤、脑部肿瘤术后、小儿脑瘫等不适用于外周神经损伤后、肌肉骨骼疾病等Brunnstrom,基本观点,康复机制,,结构性重组,纤维数不对称指数（fiber number asymmetry score）=（健侧纤维数-患侧纤维数）/（健侧纤维数+患侧纤维数）,,R= -0.69，P＜0.001,R= 0.61，P＜0.001,R= -0.80，P＜0.001,R= 0.71，P＜0.001,R= -0.71，P＜0.001,R= 0.68，P＜0.001,PLIC局部FA不对称指数预测价值,脑功能重组,预后不良,预后好,脑损伤患者的运动模式,,联合反应,定义:指脑损伤患者在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高表现，患者健侧身体某一部分用力时，可诱发患侧同一部位肌肉的收缩反应（Brunnstrom II期 出现） 。

这种脊髓水平的异常运动反应模式，出现在瘫痪恢复的早期它伴随着痉挛的出现而出现，是肌张力改变的一种姿势反应，痉挛程度越高，联合反应就越强此外，联合反应的程度还与健侧运动强度有关联合反应,,,同侧性联合反应,对侧性联合反应,特殊的联合反应-Raimiste现象,患者取仰卧位，健侧下肢抗阻力外展或内收时，患侧髋关节可出现相同动作下肢内收诱发,下肢外展诱发,Souques现象 VS特殊的联合反应,患侧上肢肩前屈超过90°或高举过头后，患侧手指易于张开患者取坐位，健侧上肢平举进行内收运动，在健侧上肢内侧施加阻力，可引起患侧胸大肌反应——上肢Raimiste现象,Brunnstrom技术中可利用这一现象诱发随意收缩与随意运动联合反应使用的临床观点,联合反应属于原始反射，一般患者不宜过多使用，应及时予以抑制对高龄患者或长期处于弛缓阶段患者可考虑使用，但在诱发出随意运动后应尽早予以抑制，不得强化联合反应 VS 联合运动,联合反应是病理性的，联合运动可见于健康人,联合反应 是病理性的、刻板的、不随意的运动，一旦诱发，患者很难主动抑制它，只有在刺激停止后，才能逐渐恢复联合运动 是伴随随意运动的正常的无意识的姿势调整，以增强身体其他部分运动的精确性，通常在一个活动需要很大力量或注意力出现。

共同运动（联带运动、协同运动）,是脑损伤常见的一种肢体异常活动表现,患者活动患侧肢体某一个关节时，不能做单关节运动，临近关节甚至整个肢体都出现一种不可控制的共同活动，并形成特有的活动模式（Brunnstrom III期 出现）特点 ①无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应强度都相同，且无选择性（即由意志诱发而又不随意志改变的一种固定运动模式） ②在用力时共同运动表现更为明显 ③协同运动在上肢和下肢，均可表现为屈曲模式或伸展模式上肢共同运动模式,,手抓同侧腋窝前,手伸向两膝之间,上肢共同运动模式的解释,上肢屈肌协同运动 肘屈曲最为常见,屈肌协同运动是最强要素，脑损伤后最先出现 神经生理学分析：肘屈肌和前臂旋后肌关系密切，肘屈曲与前臂旋后易同时出现；但偏瘫患者前臂旋前肌长期痉挛，屈肌共同运动期间，前臂也可处于旋前位上肢伸肌协同运动 胸大肌是上肢伸肌协同运动最强要素进入痉挛期后胸大肌的紧张性增强，成为伸肌协同运动的最初要素，是随意运动的基础 这一姿势的产生是屈肌协同运动的最强要素（肘屈曲）和伸肌协同运动的两个最强要素（上臂内旋、肩关节内旋）共同作用的结果原始反射,定义：出生后的新生儿具备了许多运动反射，这些反射是生来就有的正常反射。

随着婴儿神经的发育及其不断完善，大部分的原始反射在1岁以后逐渐消失当脑部受损后，这些反射又会再次出现，成为病理性反射如能适当利用这些反射，可促进损伤后康复原始反射分类,,原始反射,同侧屈伸反射 如刺激上肢近端伸肌，产生的冲动能引起同侧下肢伸肌收缩交叉屈伸反射 当肢体近端伸肌受刺激时,会产生该肢体伸肌和对侧肢体伸肌同时收缩屈曲回缩反射 刺激伸趾肌可引起伸趾肌、踝背伸肌、屈膝屈髋肌、髋外展外旋肌收缩以逃避刺激伤害性屈曲反射 当肢体远端受到伤害性刺激时，肢体出现屈肌收缩和伸肌抑制姿势反射,定义：由于体位改变、姿势调整而引起的四肢屈肌、伸肌张力按一定模式发生改变，为脑干、脊髓控制的原始反射当脑损伤后，高级中枢与低级中枢之间的相互调节和制约功能受到破坏，损伤平面以下反射活动失去控制，姿势反射被释放评价原始姿势反射是为了确定在早期治疗中（无随意运动时）是否可以利用这些反射引出运动姿势反射,紧张性颈反射,对称性紧张性颈反射 当颈屈曲或伸展时，两侧上肢产生与颈同样的运动，下肢产生相反的运动非对称性紧张性颈反射 当身体不动，头部左右转动时，头转向一侧的伸肌张力增高，肢体容易伸展，另一侧的屈肌张力增高，肢体容易屈曲，如同拉弓射箭姿势，故又称拉弓反射。

姿势反射,紧张性迷路反射 又称前庭反射，是由于头部在空间位置的变化所引起仰卧位时伸肌张力高，四肢容易伸展， 俯卧位时屈肌张力高，四肢容易屈曲分静态紧张性迷路反射和动态紧张性迷路反射两种姿势反射,静态紧张性迷路反射 由重力作用于内耳蜗感受器引起，增加上肢屈肌张力，使肩外展90°并伴外旋，肘部和手指屈曲，双手能上举置头部两侧如将人体直立位悬吊起来，则髋、膝不会完全伸直，但如让其双脚紧贴地面，髋、膝就会完全伸直静态TLR通过易化下肢、腰背及颈部伸肌而有助于保持直立位姿势反射,动态紧张性迷路反射 头部角加速运动能刺激半规管，引起动态TLR，出现四肢反应，临床上称为保护性伸展反应姿势反射,紧张性腰反射 随着骨盆和躯干位置的改变所引起，躯干的旋转、侧屈、前屈、后伸对四肢肌肉的紧张性均有相应影响例如：腰向右侧旋转时，右上肢屈曲、右下肢伸展；向左侧旋转时，右上肢伸展、右下肢屈曲投球、打网球时，两侧肢体的相反动作姿势即属于此类原始反射,正支持反射是指在足底前部加以适当压力时，如果将施加压力的手缓慢收回，受刺激的下肢在伸肌反射的作用下会随着收回的手产生运动，恰如受到磁铁的吸引一样负支持反射是指牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髋的屈曲、外展、外旋。

在个体正常发育过程中，正支持反射是婴儿站立和行走的先决条件，该反射使下肢能承受体重，从而允许另一侧下肢屈曲，屈曲下肢的反应也称为负支持反射分离运动,偏瘫痉挛阶段，肢体协同、原始姿势反射、联合反应又重新出现，这些协同与反射在人体发育早期是正常的，Brunnstrom主张将其作为偏瘫患者运动功能恢复顺序的正常部分加以应用，以促发恢复进程，然后不断修正运动模式，使之成为更复杂的功能性运动，同时也强度本体感受刺激和皮肤刺激以辅助促通神经和肌肉Brunnstrom技术是外周本体感觉刺激和皮肤刺激与中枢促通相结合的方法，使患者自最初的粗大共同运动阶段进入由共同运动支配的半随意运动阶段，然后使患者打破共同运动达到精确的功能性随意控制阶段Brunnstrom,Brunnstrom六阶段恢复特点,,I 弛缓，无任何运动 Ⅱ 开始出现痉挛及共同运动模式 Ⅲ 异常运动模式达到高峰，痉挛加重 Ⅳ 出现一些分离运动，痉挛开始减弱 V 分离运动为主，痉挛明显减弱 Ⅵ 协调运动正常或接近正常，共同运动及痉挛消失,Brunnstrom偏瘫上肢功能评价,,Brunnstrom偏瘫手功能评价,,Brunnstrom感觉功能评价,发病时上肢Brunnstrom分级预测6个月后的恢复,脑卒中偏瘫后手功能恢复的预测,,,Brunnstrom,总体原则,根据发育顺序有规律进行，即：反射、随意运动、功能活动。

无随意运动时，应促进运动出现 有随意运动时，须使肢体定位并保持，即做等长收缩，尔后做离心性收缩，最后做向心性收缩 有随意控制，尽快停止各种刺激首先停止反射刺激，最后停止触觉刺激3级以上不可使用原始反射（含联合反应） 加强主动练习出现正确动作，反复练习Brunnstrom上肢训练原则,Brunnstrom I-III期：利用健侧活动施加阻力诱发联合反应，叩击近端肩部肌肉或上肢远端施加阻力诱发共同运动 Brunnstrom IV期：促进肩肘分离运动，促进肘关节的伸展 Brunnstrom Ⅴ期：加强肩肘随意运动和控制的能力 Brunnstrom VI期：加强上肢的协调性、灵活性、耐力等，和手配合从事ADL精细活动Brunnstrom手训练原则,手训练基本原则是先训练手指集团屈曲和集团伸展，逐渐向腕手分离过渡，然后训练单指分离，最后实现手功能与ADL动作紧密结合Brunnstrom I-III期：利用健侧活动施加阻力诱发联合反应和共同运动 Brunnstrom IV期：促进分离运动，促进手指伸展 Brunnstrom Ⅴ期：加强手随意运动，抓握，对指等功能 Brunnstrom VI期：加强手协调性、灵活性、耐力、精细活动等。

Brunnstrom,临床操作技术,训练中的心理治疗技术,翻身训练技术,坐起与坐位训练技术,良姿位保持技术,下肢训练技术,上肢训练技术,手部训练技术,BrunnstromⅠ-Ⅲ期训练方法,,屈肌协同运动的诱发,肘关节屈曲伴肩关节外展，如同手抓同侧腋窝动作患者仰卧位，嘱患者健侧上肢抵抗治疗师施加的阻力用力做屈肘动作，由于联合反应患侧上肢也可以出现屈曲动作如让患者颜面转向健侧，可利用非对称性紧张性颈反射进一步加强诱发操作手法,可通过牵拉患者近端引起上肢屈曲反应，也可轻叩上、中斜方肌、菱形肌和肱二头肌引起上肢屈肌协同运动图1 对患者的健侧（右侧）进行抗阻，患侧（左侧）的屈曲进行帮助,伸肌协同运动的诱发,肘关节伸展伴肩关节内收，如同坐位时手伸向对侧膝盖动作患者仰卧位，健侧上肢用力抗阻伸直，抵抗治疗师施加的阻力，通过联合反应引起患侧上肢的伸肌协同运动，此时最先诱发出的动作往往是胸大肌的收缩，可触摸胸大肌腱获知如让患者颜面转向患侧，还可利用非对称性紧张性颈反射进一步加强操作手法,图2 健侧（右侧）抗阻伸肘，由于患侧（左侧）有屈肌张力，助力伸肘,同时诱发屈肌/伸肌协同运动,迅速牵拉患侧肌肉并抚摩其皮肤可引起这样的反应，先出现屈肌反应和协同运动，接着引出伸肌反应和协同运动，通过这种被动的屈、伸协同运动来维持关节的活动范围。

操作手法,肩胛带运动的诱发,在患者不能主动上提肩胛带时，治疗师辅助抬起肘部，并对斜方肌上部进行轻叩引起肌肉反应，再进行等长收缩，保持肩关节不下降，可以反复进行直至引出足够的主动运动操作手法,肩上提时施加阻力诱发出上肢屈肌协同运动肩部运动控制的训练,病人仰卧位，治疗师举起其上肢并保持其上肢在前屈位—前屈90°是引发肩关节周围肌肉收缩最有利的位置1）用手接触头部（三角肌的离心收缩） （2）手向上越过头顶去碰枕头（三角肌、肩内收肌/伸展肌的离心收缩） （3）手放于额头上，肘向下移动到枕头上然后抬起注：训练当中如有疼痛可通过肩关节的关节松动术来分离可能产生挤压的关节面，避免软组织的损伤,操作手法,肩部运动控制的训练注意事项,在以上的运动中：不允许病人前臂旋前和盂肱关节内旋不允许肩关节外展检查肩胛骨是否产生运动 一旦病人能控制肩关节的肌肉活动，可指导患者在肩关节前屈位时控制其在所有方向和在不断增加的范围内移动治疗师指引其需要的运动轨迹外展时伴外旋以确保肱骨大结节远离肩峰位置,进阶训练方法,够物训练坐位，上肢支持于桌面进行简单的够物活动包括肩胛骨前伸，肘关节屈伸这些动作可以自发地刺激三角肌活动以便减少皮肤与桌面的摩擦。

手拿一杯子，上肢置于桌面（1）朝前方不同方向上的目标移动杯子(横过身体，向身体一侧)，保持前臂中立位（此训练期间应避免屈肘，可以画两条线来让患者沿着这条线移动）（2）通过屈伸肘关节来向前和向后移动杯子触碰目标注：向侧方更大范围够物可以训练盂肱关节的外旋，桌面高度最好调整到患者正好前屈90°的高度。