团队项目——急诊演练模拟案例及考核记录表.doc

团队项目－—急诊演练模拟案例模 拟 急　诊　案　例　一主诉:胸闷、气促一周，昏迷2小时1．此案首诊为急诊内科2.涉及到呼吸内科等学科．３.需做检验、影像、心电图4.需转上级医院进一步诊治5.过程中可穿插院感内容的考试.6．考核目的:急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位.7．考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理(包括用药、检验及辅助检查)、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力.最终要全面体现１3项核心制度的执行和落实呼吸科急诊演练考核记录表市代表队 　 　 总得分编号病史总分检查内容得分扣分理由1患者，男性,８1岁,退休工人，咳嗽、咳痰2０年，胸闷、气促1周，２小时前出现昏迷,呼之不应,家属送至急诊科51．护士立即上前迎接　05分2.查生命体征,判断病情 　１分 　及时通知相关医生(查医生到急诊室时间）05分3．开通绿色通道 １分4．病人处置(输液规范、监护设备完好、吸氧等）2分2采集病史：患者于10年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰,阵发性,晨起为主,为白色泡沫痰,近1０年来反复发作，1周前患者受凉后咳嗽、咳痰加重，为少量黄色粘痰,伴胸闷、气促,2小时前出现昏迷,呼之不应；无发热,无胸痛，无咳血，无头痛呕吐,无肢体活动障碍.有慢性阻塞性肺疾病20年，高血压病5年,平素血压控制可。

否认乙肝、肺结核、糖尿病病史301．注意保持呼吸道通畅　 1分2．病史采集规范,体格检查准确,能通过体检发现左侧气胸 3分3．急诊病历书写符合要求　２分4．在进一步检查前与病人或家属知情谈话 4分5.及时通知呼吸专科医生(医生到急诊室时间)1分6．留取标本规范,及时送检（酌情选择血常规、血气分析、血糖、血氨、电解质、血液心肌酶谱、床边胸片、心电图、Ｂ超等)3分7．与检查科室联系 　1分8．护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双人核查；事后及时补记 　1分９.医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备 2分１0.得出初步诊断 3分１1．对病人进行治疗,合理用药 6分12.与家属谈话、病危通知书3分3实验室检查(标本必须送达检验科．检验组人员等在急诊检验科,等标本送达后将检验结果交给工作人员，由工作人员进行“危急值”报告）床边检查结果:胸片提示:两肺透亮度增加，左肺组织压缩约60％，心电图提示心房颤动,肺型P波,心室率１10次/分;血糖正常；血气分析提示：呼吸性酸中毒(PH72２，ＰａO2 6８kｐa,PaCＯ２138ＫPa)51．标本用条形码管理 1分２．按时间要求出检验报告，报告规范 1分3．检查科室到达时间，设备完好,报告规范（所有设备必须开机检查)１分4.“危急值”接获管理 2分４请上级医生医师会诊；请呼吸科医生会诊。

5１．会诊医师到达时间 ２分2．会诊规范 1分3．会诊记录书写符合要求 １分４.按会诊意见进行相应处理　1分5据病史和检查及会诊意见,诊断为：慢性阻塞性肺病，肺源性心脏病,2型呼吸衰竭，肺性脑病,左侧自发性气胸(肺组织压缩60％)．半小时后患者昏迷程度加深,瞳孔对光反射迟钝,脉搏未扪及20１.专科医师插管前与家属谈话告知:内容需气管插管，有创机械通气,需进行胸腔闭式引流2分2.气管插管,成功后接呼吸机，设定模式及各项参数或使用简易呼吸囊3分３．心肺复苏　　7分4.抢救设备运行正常 ３分5．在严格的院感条件下，完成胸腔闭式引流术 5分6观察各项生命体征,机械通气是否正常，闭式引流水柱有无波动转上级医院进一步诊治101．转院前谈话、记录、家属签名 ３分２.转院前联系上级医院　2分3.转院前联系“120” 及“12０”及时到达 ２分4.“120”达到后的交接过程　 3分7综合考评251.医疗废弃物处理规范3分2.消毒隔离执行到位3分３．患者隐私保护2分４．应急措施到位（可出现停电、停水、停气、网络系统、设备故障等情况）3分５．转运危急重症有完善的病情与资料交接，保障患者得到连续的治疗 3分6．有完善的登记资料(来源、去向及全过程追溯)３分７.配置有效,便捷手卫生设施2分8.急诊抢救工作由主治及以上医师主持3分9．病情危重转运时有医护人员护送陪同，有交接记录３分10．主考官根据情况设置一个情节,可倒扣3分１1．以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作，每项扣1分（倒扣)评委签名：复核签名：检查时间：年月日模　拟 急 诊 案 例　二主诉：突发昏迷半小时。

1．此案首诊为急诊内科.２.涉及到神经内科、脑外科等学科3．需做检验、影像、心电图等4．需转上级医院进一步诊治．5.过程中可穿插院感内容的考试６.考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位７.考核内容:包括病史采集、体格检查、应急处理(包括用药、检验及辅助检查）、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力最终要全面体现１3项核心制度的执行和落实.神经内科急诊演练考核记录表市代表队　　 　 　　 　　 　 　　 　 　 总得分编号病史总分检查内容得分扣分理由１患者，男性,6９岁,退休工人，打麻将时突发昏迷半小时伴恶心呕吐2次,小便失禁.家属送至急诊科５1．立即上前迎接(护理） 05分2.查生命体征,判断病情　 1分 及时通知相关医生(查医生到急诊室时间）05分3．开通绿色通道 1分4．病人处置(输液规范、监护设备完好、吸氧等)２分2采集病史;体格检查;作出初步诊断；开出辅助检查项目．(主考官提供:查体提示:左侧鼻唇沟变浅,瞳孔对光反射存在，左侧肢体坠落试验(+），左侧babinski征（+）,听诊心律绝对不齐,第一心音强弱不等;头颅CT：右侧基底节区脑出血(体积2４ml左右）,中线居中;心电图提示心房颤动，心室率110次／分；血糖15.3mmo/l；血压22０/1０0mmＨg。

)301.注意保持呼吸道通畅2分2．病史采集规范，体格检查准确(包括既往有无“高血压病"、“糖尿病”、“肝肾肺”、“癫痫”等病史;平素血压、血糖控制情况;既往的服药史；发病前有无外伤；发病前有无特殊药物、食物摄入史;有无伴随恶心呕吐;有无伴随肢体抽搐;有无酗酒史等;ＧCＳ评分;注意神经系统、心、肺、腹部、皮肤等的体格检查）3分3．急诊病历书写符合要求 3分4.在进一步检查前与病人或家属知情谈话(告知诊断）用患者通俗易懂的方式和语言履行告知义务,并注意方式和态度，知情同意告知内容详细4分5．留取标本规范，及时送检(酌情选择头颅CＴ、血常规、血气分析、血糖、血氨、电解质、心电图、血凝等),标本用条形码管理 3分６.采集及送检标本有时间记录2分７．与检查科室联系 2分８．对病人进行治疗(测血压、降压、脱水降颅压、血糖管理、心律失常治疗、保护胃黏膜等)８分９．护士应对口头医嘱完整重述确认,执行时双人核查，事后及时补记 ３分3实验室检查(标本必须送达检验科，检验组人员等在急诊检验科,等标本送达后将检验结果交给工作人员，由工作人员进行危急值报告)床旁检查(心电图）51．标本用条形码管理 1分2.检查科室到达时间,设备完好,报告规范（所有设备必须开机检查) 1分3．按时间要求出检查报告,报告规范 1分4．“危急值”接获管理2分4（主考官提供:头颅CT:右侧基底节区脑出血(体积2４ｍl左右)，中线居中；心电图提示心房颤动，心室率11０次／分;血糖15.3mｍo／l。

)会诊与处理:请上级医师会诊及神经内科、脑外科会诊(主考官可另选科室急会诊）.５1.会诊医师到达时间　2分2．会诊规范1分3．会诊记录书写符合要求 1分4.按会诊意见进行相应处理 1分5病情加重:半小时后患者昏迷程度加深,一侧瞳孔直径5ｍm,对光反射迟钝,脉搏未扪及２01.快速判断心跳呼吸停止,胸外按压、球囊面罩通气、除颤1０分２．再次与家属进行沟通、病危通知（知情谈话包括有创操作如气管插管) 2分3．机械通气运行开机和设置参数或使用简易呼吸囊３分4.抢救设备运行正常 3分5.补充诊断：脑疝形成2分6进一步治疗：经抢救6分钟后心跳呼吸恢复,双侧瞳孔025毫米，等大等圆，需转上级医院进一步诊治101．转院前谈话、记录、家属签名 3分2．转院前联系上级医院 2分３.转院前联系“120” 及“12０”及时到达　２分4．“120"达到后的交接过程　 　3分7综合考评２５１．医疗废弃物处理规范3分2.消毒隔离执行到位3分3．患者隐私保护2分4.应急措施到位(可出现停电、停水、停气、网络系统、设备故障等情况)3分5.转运危急重症有完善的病情与资料交接，保障患者得到连续的治疗 ３分6.有完善的登记资料（来源、去向及全过程追溯)3分７．配置有效，便捷手卫生设施2分8.急诊抢救工作由主治及以上医师主持３分9．病情危重转运时有医护人员护送陪同,有交接记录3分10．主考官根据情况设置一个情节,可倒扣3分1１．以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作，每项扣1分(倒扣)评委签名: 　 复核签名：检查时间：年月日模 拟 急　诊 案 例 三主诉:因持续性腹胀痛伴呕吐48小时,血便1０小时,由１20送至急诊科．1.此案首诊为急诊内科.2.涉及到内科、普外科等学科．3.需做检验、影像、心电图。

4.需转上级医院进一步诊治5.过程中可穿插院感内容的考试6．考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位7.考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理(包括用药、检验及辅助检查)、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力最终要全面体现13项核心制度的执行和落实急腹症急诊演练考核记录表市代表队　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 总得分编号病史总分检查内容得分扣分理由1李××,男性,6５岁，因持续腹痛、腹胀48小时伴呕吐、血便，１20送至急诊科101．立即上前迎接(即时)（护理）　05分2.查生命体征,判断病情(即时)(医疗、护理)５分３.及时通知相关医师（会诊医师到场时间)(医疗)0.5分4.急诊流程合理,标志灯光醒目，抢救车道通畅(医疗) 05分５．开通。