医保工作管理制度汇编汇总.doc

医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际， 特制定医院医疗保险、工作的有关规定一、认真核对病人身份参保人员就诊时，应核对证、卡、人严格 把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制， 接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假二、履行告知义务对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住 院期间医保卡交给收费室保管三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》， 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目 和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则， 由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行 每张处方不得超过 5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般 不超过 3 日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量住院病 人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理严格掌 握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行五、严格按规定审批医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条 件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用， 并做好病人告知工作六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人 的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必 须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益住院病人需要重复检 查的必须有原因分析记录控制抗菌药物和自费药使用八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准严禁分解门诊处方开药、 人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理, 住院病历内容必须规范完整，九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象 住院部 实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝 重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合由于乱收费、多收费、 重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期 对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组 织学习十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出 台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整， 为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付 款医保定点医院医保办公室工作制度1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章 制度严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质积极主动的支持、 配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议 不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质 高效的服务3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项 规定，严格按照协议要求开展医保管理工作负责全院医保管理工作协 调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一 个通畅的绿色就医通道4、 每天做到登录市医保管理中心群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责5、 设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软 件和系统的正常运行坚持数据备份制度，保证网络安全通畅6、 准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问 题及时做好整改7、 每日一次进入《宁波医保中心--内网首页》、《慈溪市医疗申报审 核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保 结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。

医保定点医院医保办主任职责1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、 财务、计算机等相关部门有关医保事宜5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能 够熟练的进行工作6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门 费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任 务医保定点医院医保政策宣传及培训会议制度一、政策宣传制度1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2 次全院性质医保试题解答活 动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整 理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来 院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等二、医保培训制度 ：医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培 训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机 构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。

1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培 训岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识， 医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业 知识，学习医保业务知识和相关政策3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保 业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高 医疗保险工作质量4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培 训1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗2）每月一次对医保专管员进行培训3）参加上级医保中心组织的各种培训活动医保定点医院医保基本医疗服务管理制度为保证医保患者的医疗服务质量，加强医保基本医疗服务管理，健全 医院医保工作管理体系，现制定医保基本医疗服务管理制度由医保办公 室负责监督制度落实1、 医院应在显著位置悬挂市定点医疗机构牌子、对优质服务便民措施、 常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境2、 医院加强医疗保险政策的学习和宣传，有固定的医保宣传和流动宣 传栏宣传医保结算政策程医保新政及当前工作信息。

坚持“以病人为中心” 的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和 因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用3、 医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险 （离休干部）专用病历、社会保险卡及个人信息（以下统称“证、卡、人”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历 上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在 病历上明确记录4、 医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、一般疾病7 天、慢性病7天、需长期服药有规定的慢性病30天、同类药品不超过2种； 住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品5、 严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续不得将不符 合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院，严禁冒名顶替住院6、 做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病 人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由 主管医师负责赔偿严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的 普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用由责 任医生和护士分摊。

7、 严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行 控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也 将纳入当月院考评8、 严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套 用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担9、 以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美容、 非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性 病等10、医保办公室对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改医保定点医院 医保定期自查自纠方案 根据慈溪市人力资源和社会保障局《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构 考核暂行办法》的通知精神，为保证我院严格遵守有关医保法律、法规， 认真执行医保政策特制定我院对医保工作定期自查自纠方案一、成立医院医保工作定期自查自纠领导小组组 长： 院长副组长： 医保办主任成 员： 院长助理住院部主任护理部主任内科主治医师财务科主任二、自查自纠内容：1、医院医保管理组织机构设置、医保宣传咨询、政策业务培训、变更 管理及计算机系统管理等情况2、医院医保凭证核验、诊疗服务开展、医保服务提供、医疗服务质量、 参保人员满意度调查等情况3、医院药品管理、药房（库）管理、诊疗服务项目管理等情况。

4、医院收费结算、诊疗信息传输、基金支付管理等情况5、以上 4 条自查自纠评估执行《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构现 场考核表》40 分；《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构日常管理考核表》60分三、自查自纠问题及整改1、医保自查自纠每季度一次，同时医保中心定期考核要求需时检查 发现问题及纠偏2、医保自查自纠由院定期自查自纠领导小组负责，各科室积极配合， 根据医保考核内容进行自查，不得走过场，对存在的问题要进行汇总，查 找问题产生的原因，追查相关的责任人，并制定及时有效的整改措施保 证整改工作到位3、对自查自纠存在问题的责任人进行责任追究制四、自查自纠达到成效1、无非保病人按参保人进行收治，无将非基本医疗保险金支付范围的 医疗费用列入支付范围，造成医疗保险基金损失的行为2、无挂名住院、挂床住院、分解住院、虚设住院、套取医疗保险基金 的行为3、无多记多收医疗费用而增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负 担的行为无拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人员就医的行为4、无为参保人员提供虚假单据、票据、证明等造成医疗保险基金损失 的行为无发现冒用、伪造、出借医疗保险证明的行为5、无超出患者病情需要进行检查、治疗、用药或利用工作之便以参保 人员名义开药的行为。

无使用不合规格的专用处方、单据和账表的行为 无将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、滋补品、保健品等纳入医疗 保险结算的行为无向参保人员使用伪劣、过期失效药品的行为无为参 保人员进行医疗和用药服务时搭车卖药、强制推销、搭售自费药品的行为医保定点医院医疗保险奖惩标准1、处方使用：没有按抗菌药物申报程序使用二线以上抗菌药物和自费 药物没有向患告知被告医保剔除，责任医生全额负责赔偿2、用量： 1）急性病 3 天量；2）慢性病 7天量；3）出院带药不得 超过两周量处方超量每项扣发工资50元3、开药原则：1）不得重复开药〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）2）不得分解处方［同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕3）用药必须与诊断相符4）不得超医师级别开药 出现违规、不符者每次每项扣罚 50 元4、大额处方管理： 不得出现大额处方〔超（含）300元〕，特殊情况需审批出现未审批 的大额处方每次每项扣50元5、处方书写:1） 一张处方只限开5种药2） 处方内不得缺项3） 书写处方的剂量用法要规范例：单位剂量 x 总量／每次使用剂 量、途径、用法4） 诊断必。