深静脉血栓形成的诊治流程.pdf

深静脉血栓形成的诊治流程DVT 的临床可能性评估：可参考 Wells 临床评分表 3 下肢 DVT 诊断的临床特征评分临床特征肿瘤瘫痪、或近期下肢石膏固定近期卧床 >3 天，或大手术后 l2 周内沿深静脉走行的局部压痛整个下肢的水肿与健侧相比，小腿肿胀大于 3 cm( 胫骨粗隆下 10 cm 处测量 ) 既往有 DVT 病史凹陷性水肿 (有症状腿部更严重 ) 有浅静脉的侧支循环 (非静脉曲张性 ) 评分l l l l l l l l l 其他诊断 (可能性大于或等于 DVT) 一 2 临床可能性：低度 ≤0 ；中度 1～ 2 分；高度 ≥3 若双侧下肢均有症状以症状严重的一侧为准二、 DWIF 的临床表现1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转偶有发热、心率加快2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛 (Homans 征和 Neuhof 征阳性 )：Homans 征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。

Neuhofs 征 (即腓肠肌压迫试验 )：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性DVT 的辅助检查1．血浆 D 二聚体测定：用酶联免疫吸附法 (ELISA) 检测，敏感性较高 (>99％ ) 急性 DVT， D－二聚体大于 500 g／ L 有重要参考价值 由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性 ， 因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高危患者的筛查另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况， D－二聚体也可大于 500 g／ L，故预测价值较低，不能据此诊断 DVT该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群2．彩色多普勒超声探查： 其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在 93％ ～ 97％ ，特异性保持在 94％～ 99％ 高度可疑者，如阴性应每日复查结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度 DVT 可能性如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察 ， 对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第 2 次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。

3．螺旋 CT 静脉造影 (computed tomo-venography ， CTV)：是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况6．静脉造影：是 DVT 诊断的 “ 金标准 ” 急性期治疗根据病情需要，在治疗的第一天可以开始联合应用维生素 K 拮抗剂，在 INR 稳定并大于 2.0 后，停用肝素普通肝素静脉注射：静脉 UFH仍是 DVT首选的起始治疗之一 UFH 治疗 DVT时， 首剂推注 5000U，随后第一个 24 小时内连续滴注至少 30000U或按公斤体重 80U/kg， 继以 18U/kg/h维持此后剂量采用标准算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水平）的aPTT普通肝素皮下注射：皮下注射 UFH 每日两次可作为 UFH的替代方法只要使用足够的起始剂量，并调整剂量达到治疗范围 aPTT，皮下注射 UFH至少与静脉 UFH一样安全、有效常规方案为：第一天，首次 5000U，随后 SC 17500U（ 2 次 / 日） 应用皮下肝素时， 上午用药后 6 小时测定 aPTT， 调整 UFH剂量使 aPTT维持在正常 1.5~2.5倍低分子肝素的应用对于急性 DVT 患者， 推荐 12 小时一次的皮下注射低分子肝素； 对于严重肾功能衰竭的患者，建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。

溶栓治疗理论上使用溶栓药溶解静脉血栓， 迅速减轻血管阻塞可作为 DVT 患者的治疗措施之一早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险适应证 ：大多数 VTE患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗，下列情况应该考虑：新发生的大面积髂股血管 DVT患者， 尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者急性大面积 PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者， 需要进一步研究证实溶栓治疗是否优于抗凝某些急性上肢 DVT患者， 例如出血危险低和最近新出现症状， 建议给予短程溶栓治疗，但目前还没有 RCTs评估溶栓治疗上肢 DVT的有效性和安全性溶栓的时间窗 ：早期研究显示，早期溶栓获益增加在 UPET研究中，对于症状发作小于 2天的患者尿激酶疗效优于症状发作 2-5 天的患者随后溶栓的时间窗扩大到 14天，并显示在 PE发作后相对较长的时间内溶栓治疗均可获益总之，随着时间延长溶栓的疗效逐渐降低因此， PE发作后立即溶栓的患者最佳，但 14 天仍可获益，越早越好溶栓药物建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴链激酶首先予负荷量 250000IU，随后 100000IU／ h 滴注 24h；尿激酶负荷量为 4400IU/kg ，继以 2200IU/kg 滴注 12h；tPA100mg 滴注 2h，同时合用肝素。

Reteplase 治疗 VTE显示了迅速溶解血栓的前景， 用法 : 间断 30 分钟分两次静脉推注 10U，但尚未批准溶栓前应该充分评价并去除可能使患者出血危险增加的因素 详细的询问病史和体格检查以发现是否有胃肠道出血或颅内出血病变的征象 必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用溶栓的禁忌证 : 近期（ 2 个月内）脑血管疾病发作，或颅内或脊柱创伤或手术活动性颅内出血（动脉瘤、血管畸型或肿瘤）严重内脏出血（ 6 个月内）未控制的高血压出血倾向，包括严重的肾功能衰竭和肝脏疾病近期（ 10 天）大手术，不可压迫的穿刺、器官活检或分娩近期严重或轻微的创伤，包括心肺复苏感染性心内膜炎妊娠出血性视网膜病变心包炎动脉瘤介入和外科治疗 : 1. 导管溶栓治疗 DVT ● 不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗● 对闭塞性髂股 DVT，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流● 最常用的溶栓药是尿激酶和 tPA， 但并没有设计良好的研究为依据● 导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益／风险2. 导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗 DVT ● 对绝大多数近端 DVT患者不推荐静脉血栓切除术。

● 适应证： 某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端 DVT 患者，并且年龄小于40 岁● 对于某些“股青肿”患者可以考虑采用该方法● 外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和／或再次介入治疗和长期抗凝3. 导管抽吸或粉碎术治疗 PE 目前虽然研发了多种新型装置， 但是还缺乏强力推荐的经验， 也可以与药物联合应用● 对于大多数 PE患者，不推荐使用机械方法治疗● 对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，可以采用 体位治疗早期 DVT 患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息趴防止血栓脱落造成肺栓塞但对慢性 DVT 患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快因此并不严格要求患者卧床休息DVT的长期冶疗DVT 患者需长期抗凝治疗以防止出现 (15-50010) 有症状的血栓发展和／或复发性静脉血栓事件维生素 K 拮抗剂 (VKA) VKA是 PE长期治疗首选的药物， 关于 VKA 最佳起始剂量无统一意见， 起始剂量的窗口较大国外报道的华法林起始剂量分别为 5mg 和 10mg，以 5mg 为起始剂量发生过度抗凝和一过性高凝状态均较少。

中国人没有相关的临床研究， 但根据其他疾病的治疗经验，建议首次剂量可以选择 3mg，而老年人和高危出血倾向患者应避免使用负荷量 VKA ，首次剂量可以适当减少，随后应调整剂量使 INR 维持在 2.5（ 2.0~3.0） 调整剂量的维生素 K 拮抗剂如华法令对防止复发性的 VTE 非常有效 检测维生素 K 拮抗剂抗凝效果的标准是凝血酶原时间和 INR 推荐维生素 K 拮抗剂在整个治疗过程中应使INR 维持在 2.0～ 3.0，需定期监测华法林的使用方法和剂量调整常用华法林使用方法，首剂 3～ 5 mg顿服．维持量 1． 5～ 3． 1)mg〃 d ，在蛋白 C和蛋白 S缺时引起的 VTE者，最初 3 d 华法林应低剂量， 1日 2～ 3 mg，大于 75岁的老年人和出血的高危人群应从 2 mg开始根据凝血酶原时间或国际标准化比值(INR) 调整药物剂量，华法林等抗凝剂口服 5 d后效果最明显，最初 3～ 5 d口服期内有促凝血可能，因此应在使用肝素 ( 或 LMWH)稍后 1～ 3 d，开始给药并与肝素合用 4～ 5 d 调节剂量使 INR达 2． () ～ 3． 0在 INR连续 2 d 达到口服抗凝强度后，则可停用肝素。

注意禁用和慎用 下列情况禁用：手术后 3 d 内、妊娠后期、 NSL期、有出血倾向患者 ( 如血友病、 血小板减少性紫癜 ) 、 严重肝肾疾病、 活动性消化性溃疡、 脑、脊髓及眼科手术患者下列情况慎用：恶病质、衰弱、发热、慢性酒精中毒、活动性肺结核、活动性心力衰竭、重度高血压、亚急性细菌性心内膜炎、月经过多及先兆流产等静脉血栓形成后综合征的物理治疗目前仅有小样本的对照试验显示间歇性气压治疗和弹力袜有助于减轻症状推荐对于因 PTS 导致下肢轻度水肿的患者，建议使用弹力袜对于因 PTS 导致下肢严重水肿的患者，建议使用间歇性加压治疗血栓性浅静脉炎 : ● 输液并发的血栓性浅静脉炎患者，建议外用双氯芬酸凝胶剂或口服双氯芬酸● 对于自发性血栓性浅静脉炎患者，建议使用中等剂量 UFH 或 LMWH 治疗至少 4周慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ CTPH）● 肺动脉血栓内膜切除术是当前 CTPH 患者缓解症状延长生命的唯一疗法还没有RCTs 比较外科治疗与药物治疗，如使用长期抗凝或肺血管扩张剂● 仅肺段血管或更近端动脉内血栓适合手术切除● 需要再有经验的外科／内科医疗小组看护下进行● 远端血管血栓（亚段或较小段）或合并严重疾病不是外科手术的指征。

● 肺动脉血栓内膜切除术后，应终生服用 VKA 目标 INR2.0~3.0 ，● 在进行肺动脉血栓内膜切除术治疗 CTPH 患者之前或术中，建议放置腔静脉滤器。