肺结核中医辩证施治.docx

肺结核中医辩证施治肺结核是由结核分枝杆菌引起肺部感染的传染性疾病临床症状 主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，甚者出现气急肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染，可扩散至全身，并在 组织内长期潜伏，常在人体抵抗力低下时发病其病理形态以结节、 浸润、干酪坏死和空洞形成等混合存在为特征本病属于中医肺痨范 畴，中医学对此论述甚详如《素问•玉机真藏论》说：“大骨枯槁， 大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破胭……” 生动描述了肺痨的一些主症《肘后方•治尸注鬼注方》指出，本病“累年积月，渐就顿滞，以至于死，死后复传旁人，乃至灭门”充 分认识到本病是一种慢性病，且具有传染性《三因方•劳瘵》认为本 病“内非七情所忤，外非四气所袭”，“多由虫啮”引起《古今医 统》强调，“情怯之人”最易患病在此基础上，《医学正传》提出 了“一则杀其虫以绝其根本，一则补其虚以复其真元”两大治则，迄 今仍卓有成效地指导着中医中药的临床实践诊断鉴别】一、诊断依据1．初期仅感疲劳乏力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦病重者 可出现咳（咯）血、潮热、颧红、盗汗、形体明显消瘦等症常有与肺痨 患者有密切接触史2．病灶部位呼吸音减弱，或闻及支气管呼吸音及湿罗音。

3．痰液涂片、浓缩或培养，结核菌多呈阳性；血沉增快；结核菌 素皮试呈强阳性；X线肺部摄片可见结核病灶，必要时可作X线断层 摄片二、鉴别诊断1．虚劳肺痨是一种慢性传染性疾病，虚劳病缘于内伤亏损，是多 种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病位在肺，不同于虚劳的五脏并重， 以肾为主；肺痨的病机主为阴虚，不同于虚劳的阴阳俱虚，可资鉴别 但肺痨晚期发展到“大骨枯槁，大肉陷下”的虚损重症时，又可归属 于虚劳的范围2．肺痿肺痨与肺痿有一定的联系和区别两者病位均在肺，但肺 痿是多种慢性肺部疾患后期的转归，如肺痈、肺痨、咳嗽日久，若导 致肺叶痿弱不用，俱可成痿故肺痨的晚期，如出现干咳，咳吐涎沫 等症者，即转属肺痿之候3．肺痈肺痈发病急骤，多有高热、恶寒、咳嗽、胸痛等症状，并 咯吐大量腥臭的黄绿色脓痰，或痰中带脓血其病理性质为热毒，与 肺痨之慢性衰弱性阴虚病变，不难区别4．肺胀肺胀多由久咳、哮喘等病症日久不愈，出现胸中胀满、痰 涎壅盛、上气咳喘、动则尤甚、面色晦暗、唇舌发绀、颜面四肢浮肿 等症状；肺痨则以阴虚为主，出现咳嗽、咳血、潮热、盗汗、颧红等 症状5．肺热喘咳肺热喘咳起病较急，多见高热寒战，胸痛咳嗽，咯吐 铁锈色痰，鼻翼煽动，呼吸困难，病程短，系风热邪毒为患；肺痨病 程长，系阴虚病变为主的慢性虚弱性疾患。

必要时结合 X 线摄片和痰 液涂片等检查，鉴别不难病因病机】结核菌属分支杆菌，无活动性、无芽胞或鞭毛，需氧生长，在成 长中具多形性根据其致病性，结核菌可分为人型、牛型、鸟型、鼠 型等前两型尤以人型，标准菌株H 37RV为人类结核病的主要病原菌 牛型菌是牛及其他畜类的病原体，但亦能使人致病鸟型菌对鸟、家 禽与猪类致病，极少对人体致病人型菌与牛型菌都有对热不稳定的 触酶；在温度68弋，经20min即可灭活结核菌细胞壁厚约20pm, 富脂质，约占菌壁干重的 60％细胞壁内有胞质膜，具通透性，胞质 内富含蛋白质和核酸、无机偏磷酸盐和脂样体等，还时有噬菌体存在 在结核菌生长期间，菌体表面还被有一层膜性索状因子，使相邻的菌 体首尾相连不能分离索状因子与细菌的毒力和型别有关结核菌的 类脂质使它对环境具顽强的抵抗力外，还导致组织内结核结节的形成； 丰富的蛋白质还引起迟发型过敏反应，中性粒细胞和大单核细胞浸润； 菌体的碳水化合物虽不产生组织反应，但能产生沉淀素，与体液免疫 有关结核菌可由染色体或质粒性遗传基因的突变而获得耐药性由 于菌群中具有天然耐药基因者极少，故在一般情况下，耐药菌无法增 殖，只有在单一抗菌药物治疗后，敏感菌大量地被杀灭后，耐药菌才 有繁殖成为优势菌群的可能。

所以结核菌的获得性耐药性，为菌株接 触药物、不规则治疗的结果有关肺结核的病因，根据长期的临床实践认识到外因为感染痨虫， 内因为正气虚弱，气血不足，阴精耗损所致 1．感染痨虫 2．正气虚 弱 由于先天素质不强，酒色过度，重伤脾肾，耗损精血，大病久病后 失于调治或生活贫困，营养不充均能导致气血不足，正气虚弱成为痨 虫入侵和发病的条件 上述两种病因可以互为因果痨虫是发病的因 素，正虚是发病的基础，体虚感染痨虫是形成本病的关键肺痨的发病机理为痨虫入侵后首先侵蚀肺体，肺体受损，肺阴耗 伤，肺失滋润发病后积年累月，久病不愈，肺阴更虚，继则阴虚生 内热而致阴虚火旺，或因阴伤气耗，阴虚不能化气导致气阴两虚，甚 则阴损及阳肺痨久延，继传变于其它脏腑，特别是肾及脾重者因 精血亏损可以发展到肺、脾、肾三脏交亏故本病其病理性质以阴虚 为主，但阴虚可致火旺，气虚或阴阳两虚类证鉴别】详细审察肺痨咳嗽、咳血、潮热、盗汗四大主症之特点，检查是 否有劳瘵的肺外症状，如颈项之马刀、侠瘿，脘腹之痃癖痞块等，结 合放射线等理化检查，以掌握本病的诊断依据并与其它相关病证作 鉴别一，与虚劳的鉴别（一）病名：肺痨是一个独立的病名，有其发生发展过程及传变规律， 虚劳是多种慢性疾病虚损证候的综合征。

① 肺痨仅有四大主症特点，全身无显著虚象者，不属虚劳之列.② 肺痨后期见虚损重症者，辨证可以归属虚劳之内二） 发病特点肺痨具有传染性，是一个独立的慢性疾病，虚劳是 多种慢性疾病虚损证候的总称三） 病位；肺痨以肺为主，传及脾、肾等脏，虚劳五脏并重，以肾 为主四） 病理；肺痨主要表现为肺阴亏损，虚劳分别表现阴阳气血的亏损，且以阴阳俱虚为主二，肺痨与肺瘿的区别（一） 相同点．病位在肺，都属肺脏慢性虚性疾患二） 不同点肺痨是一个独立的病名，肺痿是肺脏多种慢性疾患后 期转归而成，其中虽然包括肺痨，但有从轻到重的因果关系．① 肺痨主症不同于肺痿② 肺痨晚期可转归形成肺痿辨证施治】一、辨证要点1．详察主症特点 咳嗽、咯血、潮热、盗汗、胸痛、消瘦是肺痨 的主要症状，其特点分别叙述如下咳嗽阴虚者，干咳痰少，咳声轻微短促；气虚者，咳而气短声低， 痰清稀咯血多为痰中带血，少数为血痰，亦有大量咯血者血色鲜 红，常夹泡沫痰小咯血往往是大咯血的先兆，应当警惕潮热多为低热，有时但觉手心灼热发热每在午后开始，暮夜为 盛，晨起热退热势的增减，提示阴津耗损与来复，是病情恶化与好 转的征象盗汗本病盗汗乃虚热蒸逼，津液外泄所致，因此观察盗汗的多少、 有无，可测病势进退之机。

胸痛 常有胸部不适或隐痛，其胸痛产生之原因，多为肺阴不足，痰瘀阻滞，络脉失和之故，或因久咳伤络所致消瘦其消瘦往往是逐步发展，不似急性热病之迅速，一般为四肢 先行瘦削，渐见颈部纤细，两颧高突，肋骨暴露，精神萎靡2．分析病变部位肺痨病位主要在肺，在病变过程中可累及脾、肾 心、肝等脏表现为咳嗽，痰中带血，口干咽燥，病位在肺；伴有气 短乏力，食少便溏，病位在肺脾；伴有潮热盗汗，五心烦热，病位在 肺肾；伴有性情急躁易怒，胸胁掣痛，梦遗失精，病位在肺肝；伴有 面浮肢肿，五更泄泻，心悸气短，则病位在肺脾心肾3．确定病性肺痨病理性质以本虚为主，亦可见标实本虚为阴虚 为主，可兼气虚、阳虚；标实为痰浊、瘀血干咳，口干咽燥，骨蒸 盗汗，手足心热，舌红少苔，病性属阴虚；咳而气短，热不著，恶风 自汗，神疲乏力，活动时诸症加剧，舌淡脉虚乏力，属气虚；面色咣 白，唇舌色淡，肢冷便溏，五更泄泻，阳痿精冷，属阳虚；咳喘胸闷， 咳声不扬，痰色黄或白，舌苔白腻或黄腻，脉滑，属痰浊；胸痛如针 刺，咯血色紫暗，面色黧黑，肌肤甲错，舌质紫暗或见瘀斑，则属瘀 血二、治疗原则 本病总以正气亏损，痨虫入侵，肺阴耗伤所致，故治疗可遵循《医学正传•劳极》提出的“一杀其虫，以绝其根本；一则补其虚，以 复其真元”两大原则。

杀虫是针对病因的治疗，补其虚以复其真元， 以提高抗病能力但补虚培元还要根据受损脏器的不同及病性的差异 而恰当辨证治疗早期以痨虫肆虐蚀肺，肺损阴亏为主，当执滋阴润 肺治痨法中期若肺损及肾，水亏火旺，当执滋阴降火治痨法；若阴 伤气耗，肺脾同病，当执益气养阴治痨法后期久延病重，阴阳两虚， 肺脾肾同损，当执滋阴补阳培本法［肺阴亏损］干咳，痰少粘白，或带血丝，咳声短促，胸部隐痛，手足心热，口干咽燥，舌质红，苔薄，脉细带数多因禀赋薄弱，调 摄失宜，久病或病后失调，致邪热燥气犯肺，损耗肺阴，痨虫乘虚伤 人，使肺阴更伤，肺失滋润，而致干咳，或痰少粘白，咳声短促，胸 部隐痛；阴虚内热，故见午后手足心热；久咳或内热损伤肺络，故有 时痰中带血；燥热伤肺，津液被灼而口燥咽干；舌红，苔薄，脉细带 数，均为肺阴不足之象［治法］滋阴润肺 杀虫止咳［方药］月华丸加减 组成：生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、沙 参、百部、獭肝、川贝母、三七、白及、茯苓、山药访中以生地、熟地、天冬、麦冬、沙参滋阴清热润肺；百部、獭 肝、贝母杀虫润肺止咳；三七、白及以止血；茯苓、山药以资脾胃化 源，生津保肺全方标本同治，共奏滋阴润肺、杀虫清热、镇咳、止 血之功。

•咳嗽甚者，加杏仁瓜蒌止咳化痰；胸痛明显者，加郁金行气止 痛；咯血者，加仙鹤草、白茅根止血；骨蒸潮热者，加银柴胡、功劳 叶、白薇清热除蒸•月华丸寓有培土生金作用，且长于止血和络及杀虫正如唐容川 《血证论•痨瘵》所云，其“义取补虚，而去瘀杀虫兼施，其治乃万全 之策”但需要一提的是，用药时须照顾肺清肃润降的生理特点，以 凉润轻宣微苦之品为安，轻宣润降，巧拔宣肃之灵机，切不可浪进辛 温燥品，以免劫伤气阴［阴虚火旺］咳呛气急，咯血，痰少粘白或黄，口干咽燥，午后 颧红，潮热，骨蒸，盗汗，舌红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数此多 因肺痨日久，肺之阴虚不复，久而及肾，致肺肾同病，或为青壮之年， 纵情恣欲，耗精伤血，而成阴虚火旺之证肺肾阴伤，虚火上炎，灼 津为痰，故咳呛气息，痰少粘白或黄；虚火灼伤血络，则咯血；水亏 火旺，则见午后颧红，口咽干燥，潮热骨蒸；阴虚火旺，迫津外泄而 盗汗；舌红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数，均为阴虚火旺之象［治法］滋阴降火 补肺益肾［方药］百合固金汤加减 组成：生地黄、熟地黄、麦门冬、百 合、玄参、龟甲、鳖甲、知母、胡黄连、银柴胡、白及、三七访中以二地为君，重在滋补肾水，亦能润泽肺阴，生地兼能凉血 止血，且滋阴以降火；配百合润肺止咳，麦冬滋肺清热，玄参滋补肺 肾之阴，又凉血而降虚火，龟甲、鳖甲、知母养阴清热，胡黄连、银 柴胡清热除蒸，白及、三七活血止血。

全方合力，使肺肾得滋，阴血 得养，虚火降，咳痰止，而诸症自愈•咳嗽痰黄量多者，加瓜蒌、鱼腥草、黄芩；便秘腹胀者，加大黄 麻仁润肠通便；盗汗 H 月显者，加乌梅、龙骨、牡蛎收敛止汗；咯血 量多者，加白茅根、仙鹤草、紫珠草止血•肺肾阴虚，可因肺虚不能制肝和肾虚不能养肝而使肝火偏旺，同 时肺虚心火客乘，肾虚水不济火，而使心火上炎因此，治疗时在滋 阴降火、补肺益肾的同时，佐以潜降安神之品，如生龙骨、牡蛎、白 芍等若以骨蒸潮热盗汗为主症者，宜用秦艽鳖甲散若虚火刑金伤 肺络，咯血不止者，可合用十灰散加强止血作用［气阴两虚］咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀，偶有咯血，神疲 乏力，自汗盗汗，或食少腹胀便溏，舌质红嫩，苔薄，脉弱而数肺 主气，喜润恶燥，若痨虫侵蚀于肺，先伤肺阴，再耗肺气，气阴亏耗， 清肃之令不行，则肺气上逆而咳肺气虚故咳嗽无力，气短声低，神 疲乏力；咳久损伤肺络，故偶有咯血；气虚卫外不固而自汗；阴虚火 旺迫津外泄则盗汗；肺虚及脾，子盗母气，则肺脾同病，脾失运化而 聚湿生痰，故咯痰清稀；脾气虚，运化无力，则食少腹胀便溏；舌质 嫩，苔薄，脉弱而。