2020年ESMO肝癌指南更新要点解读.docx

2020年ESMO肝癌指南更新要点解读2020年1月14日欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology, ESMO)公布了肝细胞癌(HCC)指南的又一次更新，相比 上一 版，本次更新有什么改变呢？本文将为大家进行简析和解读本次指南更新在概况、诊断' 分期和随访部分基本没有改变，主要变化在治 疗方面，其中包括选择性内放射治疗(selective internal radiation therapy , SIRT\雷莫芦单抗，以及免疫靶点药物治疗等在中晚期肝癌治疗当中的地 位01选择性内放射治疗SIRT是将含有放射性元素铭90的微粒通过介入方式输入肝动脉,随血流到 达肿瘤而进行内放射治疗ESMO指出，SIRT适合局限于肝内、肝功能好 而不再适宜进行TACE或者系统性治疗的肝癌患者，本次更新为此治 疗增 加了 UIC等级的证据而在替代治疗中，上一版中SIRT用于TACE治疗失 败或者耐受的BCLC B期患者更改为SIRT可用于局限于肝内的肝 癌，肝 功能好而不再适宜进行系统性治疗的BCLCB期患者SIRT在国外广泛用 于中晚期肝癌患者的治疗，有研究证实其疗效与索拉非尼相近，但因为治疗 毒性相对较低，患者的生活质量更好，故可作为某些肝癌患者的替代治疗。

由于该治疗的药物放射性元素铭90微粒尚未在中国大陆上市工因此目前我国 的临床经验相对匮乏02雷莫芦单抗雷莫芦单抗(Ramucirumab)是一种VEGFR2单克隆抗体,主要机理是抑制 肿瘤血管生成指南更新是因为雷莫芦单抗在此期间获欧洲FDA (EMA )批 准用于AFP >400 ng/mk肝储备功能好以及ECOG PS 0- 1的肝癌二线治 疗,依据是2019年1月发表在the Lancet Oncology的REACH-2试验结 果REACH-2是一项随机' 双盲' 安慰剂对照的III期试验，主要评估雷莫 芦单抗在之前接受过索拉非尼治疗的AFP > 400 ng/ml晚期肝癌患者中的效 果研究随机分配了 292例患者，其中197例纳入雷莫芦单抗组，95例纳 入安慰齐U组雷莫芦单抗组中位OS显著长于安慰剂组(8.5个月：7.3个月， P=0.0199)z达到了研究的主要终点；中位PFS( 2.8个月：1.6个月〉 ORR( 4.6% : 1.1 % \疾病控制率(59.9% : 38.9% )也取得了统计学意义的显 著改善但雷莫芦单抗在中国大陆仍未上市03免疫治疗近年来，免疫检查点抑制剂在各个肿瘤的系统治疗中均有较大进展。

在肝细 胞癌治疗领域，PD-1单抗纳武利尤单抗(Nivolumab )和帕博利珠单抗 (Pembrolizumab)相继获得美国FDA和欧洲EMA批准，用于肝细胞癌的 二线系统治疗然而仅时隔一年，本次ESMO基于最新的临床研究，做了较 大的更改1 . PD-1单抗以往ESMO指南根据CheckMate040和KEYNOTE224研究结果，继美 国FDA后将纳武利尤单抗入帕博利珠单抗列入肝癌的二线治疗然而随后 的III期临床研究，无论是纳武利尤单抗的CheckMate459还是帕博利 珠 单抗的KEYNOTE240研究均没有达到预定的研究终点因此，本次 ESMO肝癌临床指南删除了其作为一线失败后的二线治疗推荐但是， CheckMate459和KEYNOTE240的主要研究终点虽然未达预期，但并不 代表这两个药物是失败的从研究数据中可以看出，纳武利尤单抗单药治 疗晚期肝细胞癌患者的OS达到16.4个月，为晚期肝癌III期临床研究之 最，且客观反应率和完全缓解率均优于索拉非尼；而帕博利珠单抗带来的 生存获益是确定且显著的美国FDA基于此数据，并没有收回对这两个药 物二线治疗的批准2 .阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗阿替利珠单抗(Atezolizumab )是一种PD-L1抑制剂，贝伐珠单抗 (Bevacizumab )是大家熟知的抗血管生成药物。

2019年庆503会议公 布 的G030140研究是一项国际多中心' 开放标签的lb期临床试验，评估两药 联合方案在不可切除肝癌患者一线治疗中的有效性和安全性结果显示两药 联合方案在总体生存、无疾病进展生存、肿瘤的反应率、患者的生活质量等 多个方面都超越了索拉非尼而该方案的开放标签' 多中心' 随 机III期临 床研究——IMbravel 50在去年11月的ESMO ASIA上公布，再次印证上 述结论研究结果显示，索拉非尼组患者的中位OS为13.2个月，而联合用 药组患者的中位OS尚未达到(P = 0.0006 );另外，索拉非尼组患者的PFS 为4.3个月，而联合用药组患者为6.8个月(P<0.0001 ),两组患者的OS和 PFS均达到显著差异,获得阳性结果在客观缓解率(ORR )方面，索拉非尼组患者为13% ,而联合用药组为33%( P<0.0001 , mRECIST标准），联合用药组获益同样显著因此，ESMO指南当中首次 提及该联合方案，目前此方案申请正在EMA评估，有待批准相信在后续 版本当中会更新该方案治疗局部晚期' 不可切除或转移性HCC的一线治疗 地位以上内容的更改主要基于新的临床研究数据的公布，中国专家需要结合实际 情况辩证解读和运用指南。

中、外肝癌患者病因存在差异已是老生常谈，特 别是在手术指征的把握和对其他血管介入性治疗方案的认识，中外治疗观点 差异更大一些中国的临床研究结果仍没有得到重视例如最近中山大学肿 瘤防治中心石明等关于肝动脉灌注化疗（HAIC）的研究证实，与索拉非尼单 药治疗相比，索拉非尼联合HAIC治疗可显著延长患者的生存时 间（13.37 个月：7.13个月zP<0.001 ）,且联合治疗组中，有16例患者后续接受了根 治性手术切除此联合治疗方案在W瘤的控制及转化切除方 面均展现出了 令人满意的效果相信今后我国将有越来越多的循证医学证据来推动ESMO 指南的完善和更新 。