水利水电工程施工质量缺陷备案表格式.docx

编号:工程施工质量缺陷备案表质量缺陷所在单位工程:缺陷类别：备案日期:1、质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图）:2、质最缺陷产生的主要原因:3、对工程的安全、功能和运用影响分析:4、处理方案，或不处理原因分析:5、保留意见（保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由）:保留意见人 （签名）（或保留意见单位及责任人，盖公章，签名）6、参建单位和主要人员1） 施工单位： （公章）质检部门负责人： （签名）技术负责人： （签名）2） 设计单位： （公章）设计代表： （签名）3） 监理单位： （公章）监理工程师： （签名）总监理工程师： （签名）4） 项目法人： （公章）现场代表： （签名）技术负贵人： （签名）填表说明：1. 本表由监理单位组织填写2. 本表应采用钢笔或中性笔，用深蓝色或黑色墨水填写字迹应规范、工整、清晰附录F重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表联合小组核定意见2、质量等级:单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期年 月曰施工单位 自评意见1. 自评意见：2、 自评质量等级:终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师 （签名）1.核定意见：年 月 日保留意见签名备查资料 清单1. 地质编录 口2. 测量成果 口3. 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） 口4. 影像资料 口5. 其它（ ） 口联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行管理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。

备查资料清单中凡涉及到的项目应在 “口"内打“ J”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称附录G水利水电工程项目施工质量评定表表G-1分部工程施工质量评定表单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期年 月曰至年 月曰分部工程量评定日期年 月 日项次单元工程类别工程量单元工 程个数合格个数其中优 良个数备注123456合ii-重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程施工单位自评意见监理单位复核意见项目法人认定意见本分部工程的单元工程质量全部合格，优 良率为 %,重要隐蔽单元工程、关键部位 单元工程 个，优良率 原材料质量，中间产品质量 ，金属结构及启闭机制造质量，机电产品质量 ，质量事故及质量缺陷情况： O分部工程质量等级：质检部门评定人（签名）项目技术负责人（签名并盖公章）年 月 日复核意见：分部工程质量等级：监理工程师（签名）总监或总监代表（签名并盖公 章）年 月 日认定意见：分部工程质量等级：现场代表：技术负责人：（盖公章）年 月 日质量监督机构核定（大型 水利枢纽主体建筑物的分部工程）核定（备）意见： 核定等级：核定（备）人（签名） 负责人（签名并盖公章）年 月 日 年 月 日注：分部工程验收结论，由项目法人报工程质量监督机构核备C大型枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。

表G-2单位工程施工质量评定表工程项目名称施工单位单位工程名称施工日期年 月曰至年 月曰单位工程量评定日期年 月 日序 号分部工程名称质量等级序 号分部工程名称质量等级合格优良合格优良19210311412513614715816分部工程共 个，全部合格，其中优良 个，优良 ％，主要分部工程优良率 ％外观质量应得 分，实得 分，得分率 %施工质量检验资料质量事故处理情况观测资料分析结论施工单位自评等级：评定人（签名）项目经理（签名并盖公 章）年 月曰监理单位复核等级：复核人（签名）总监理工程师（签名并盖公 章）年 月曰项目法人认定等级：复核人：单位负责人：（盖公章）年 月曰质量监督机构核定等 级：核定人（签名）机构负责人（签名并盖公章）年 月曰表G-3单位工程施工质量检验与评定资料核查表单位工程 名称施工单位核定日期年月日项次项目份数核查情况1水泥出厂合格证、厂家试验报告2钢材出厂合格证、厂家试验报告3外加剂出厂合格证及技术性能指标4原粉煤灰出厂合格证及技术性能指标5防水材料出厂合格证、厂家试验报告6材止水带出厂合格证及技术性能试验报告7料土工布出厂合格证及技术性能试验报告8装饰材料出厂合格证及有关技术性能资料9水泥复验报告及统计资料10钢材复验报告及统计资料11其他原材料出厂合格证及技术性能资料12砂、石骨料试验资料13'l:间石料试验资料14混凝土拌和物检查资料15产品混凝土试件统计资料16砂浆拌和物及试件统计资料17混凝土预制件（块）检验资料18拦污栅出厂合格证及有关技术文件19闸门出厂合格证及有关技术文件20金启闭机出厂合格证及有关技术文件21属 结 构压力钢管生产许可证及有关技术文件22闸门、拦污栅安装测量记录23及 启 闭压力钢管安装测量记录24启闭机安装测量记录25I'll焊接记录及探伤报告26焊工资质证明材料（复印件）27运行试验记录续表G-3单位工程名 称施工单位核定日期年 月 日项次项目份数核查情况28机 电 设 备产品出场合格证、厂家提交的安装说明书及 有关资料29重大设备质量缺陷处理资料30水轮发电机组安装测量记录31升压变电设备安装测试记录32电气设备安装测试记录33焊缝探伤报告及焊工资质证明34机组调试及试验记录35水力机械辅助设备试验报告36发电电气设备试验记录37升压变电电气设备检测试验报告38管道试验记录3972小时试运行记录40重 要 隐 蔽 工 程 施 工 记 录灌浆记录、图表41造孔灌注桩施工记录、图表42振冲桩振冲记录43基础排水工程施工记录44地下防渗墙施工记录45主要建筑物地基开挖处理记录46其他重要施工记录47综1 1 资 料质量事故调查及处理报告、质量缺陷处理检 查记录48工程施工期及试运行期观测资料49工序、单元工程质量评定表50分部工程、单位工程质量评定表施工单位自查意见监理单位复查意见自督填表人：质检部门负责人： （盖公章）年 月曰复查：监理工程师：监理单位： （盖公章）年 月曰表A. 2.1水工建筑物外观质量评定表单位工程名称施工单位主要工程量评定日期年 月 日mm项 目标准分 （分）评定得分（分）备注•级 100%二级 90%三级70%四级01建筑物外部尺寸122轮廓线顺直103表面平整度104立面垂直度105大角方正56曲面与平面联结平顺97扭面与平面联结平顺98马道及排水沟3 (4)9梯步2 (3)10栏杆2 (3)11扶梯212闸坝灯饰213混凝土表而缺陷情况1014表面钢筋割除2 (4)15砌体勾 缝宽度均匀、平整416竖、横缝平直417浆砌卵石露头情况818变形缝3 (4)19启闭平台梁、柱、排架520建筑物表而1021升压变电工程围墙（栏栅）、 杆、架、塔、柱522水工金属结构外表而6 (7)23电站盘柜724电缆线路敷设4 (5)25电站油、气、水管路3 (4)26厂区道路及排水沟427厂区绿化8合 计应得 分，实得 分，得分率 ％观量定成1 外质评组〃单位单位名称职称签名项目法人监理设 il-施工运行管理工程质量监督机构核定意见：核定人：（签名）加盖公章年 1] II注：量大时，标准分采用括号内数值。

单位工程名称施工单位主要工程量评定日期年 月 日项 目标准分 （分）评定得分（分）。