处方调剂过程分析报告.doc

住院药房内外科在处方调剂过程中差错数量出入大的原因分析及预防措施防止药品调剂差错，保证患者安全、合理用药是每个医务 工作者应思考和关注的问题为此，我院住院药房开展了品管 圈项目，用于预防和减少处方调剂过程中的差错在此次数据 调查中内外科差错数量出入较大，分析如下：住院药房处方调剂差错主要包括:（一）发药人员责任心不强,注意力不集中,印象式发药, 安全意识模糊，导致差错发生原因主要是工作强度大，疲劳, 个人情绪带到工作中,调配被打断,如处理私人事务、接听、应对病人询问等;（二）药品种类繁多，许多名称相似、 外包装相似、同种药物不同规格、同种药物不同产地等,容易岀现药品调剂差错;（三）药品在药架上乱摆放、位置发生改变时，取药人员仍习惯从这个位置取药并不核对，造成错误主要原因药品摆放过挤、被混放在其他药品盒内,发药时仅凭 位置发药没有逐个查看；（四）发药人员发药业务不熟悉表 现为药物专业知识欠缺,对药品的适应症和规格等不能熟悉掌 握；临床知识欠缺，如把药名相似但临床用途不同的药错取二.内科药房差错数量较外科药房少的原因:（-）内外科工作重点不同导致1 •内科药房每周一三五集中 补药，二四六主要为严格按照处方单每种药数量零拆片剂摆药, 均分配到个人，较为规律整顿。

2外科药房以针剂为多，补药不规律不整顿，补药次数频繁、零散二）人员配置问题导致表现为1 •人员分配和人员数量不同、新老员工比例不同内科取药人员按补药科室分配到个人,夕卜科药房则多为随机E 药，人员不固定；外科取药人员较内科多，且外科新员工数量 较内科多,并且外科药房取药人员其中有2人对麻药进行专项 管理，为老员工，因此取药多为新员工2人员专业知识水平 和临床经验不同；内科药房老员工较多,相应对药品知识和临 床经验较为熟悉,新员工只有2名，但均有工作经验；夕卜科药 房相对新员工较多,对药品知识和临床知识有所欠缺,导致岀 错；（三）安全意识模糊、责任心程度不同新员工尤其参加 工作不久的可能对自身发展定位和本专业工作性质意识不太强, 工作中还未能做到〃四查十对"、注意力高度集中，导致错误 发生三.通过此次分析 ＜在今后的工作中为进_步减少处方调 剂差错f特采取以下措施:（-）严格执行处方调配相关制度和操作规程二）加强业务学习积极参加医院组织的业务知识学习； 加强本科室内部业务培训,认真学习药物知识和临床知识,更 具专业化三）加强工作责任心药品存放要整齐并按类放置；1药时要做到认真负责、仔细查对,要做到注意力高度集中，杜 绝边取药边聊天,防止差错事故的发生。