【精品】医保定点医疗机构申请书.doc

定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 惠州市劳动和社会保障局印制单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门执业许可证号联 系 人联系单位开户银行银行帐号卫 生 技 术 人 员 构 成小 计高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计科 室 设 置 及 病 床 数科 室床位数科 室床位数科 室床位数申 请 内 容（申请单位印章）法人代表签字： 年 月 日社音 会「 保样 险省 行意 政5■J年 月 日填写说明rf一、 本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实二、 “医院等级” 一栏由医院填写，其他类别的医疗机构 不填写三、 “基本医疗保险管理部门” 一栏是指医疗机构内部设 立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部 门四、 “申请内容” 一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构 资格的意向五、 最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责 填写六、 医疗机构向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交 本申请书时，要附以下材料：1、 执业许可证副本；2、 大型医疗仪器设备清单；3、 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包 括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费用、住院人数、 出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平 均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4、 符合医疗机构评审标准的证明材料；5、 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；6、 劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。

示范文本:惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：惠州市第九人民医院 申请时间 2004年5月21日惠州市劳动和社会保障局印制单位名称惠州市第九人民医院机构代码GB42354985432法人代表林国维所有制形式集体机构类别医疗医院等级二级邮政编码516001单位地址惠州市江北云山东路19号基本医疗保险管理部门惠州市劳动和社会保障局执业许可证号441321546887246联 系 人李少华联系2813458单位开户银行中国银行惠州分行银行帐号10894242235648卫 生 技 术 人 员小 计高级职称中级职称初级职称医 生106392063护 士130263552医技人员69122130其他人员46101010构成合 计3518786155科 室 设 置 及 病 床 数科 室床位数科 室床位数科 室床位数急诊科10脑内科15内科10放射科10外科12妇产科13儿科21皮肤科14五官科10理疗科9妇科15检验科申 请 内 容惠州市医疗保险医疗机构（申请单位印章）法人代表签字： 2004年5月21日社音 会「 保库 险有 行建 政J!1受理*2004年5月21日填写说明一、 本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、 “医院等级” 一栏由医院填写，其他类别的医疗机构 不填写三、 “基本医疗保险管理部门” 一栏是指医疗机构内部设 立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部 门四、 “申请内容” 一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构 资格的意向五、 最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责 填写六、 医疗机构向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交 本申请书时，要附以下材料：1、 执业许可证副本；2、 大型医疗仪器设备清单；3、 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包 括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费用、住院人数、 出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平 均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4、 符合医疗机构评审标准的证明材料；5、 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；6、 劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。