普外科诊疗操作规范.doc

普通外科常用诊疗技术操作规范腹膜腔穿刺术    【 适应证 】 1．诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查 2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状3．行人工气腹作为诊断和治疗手段 4．腹腔内注射药物    【 禁忌证 】1．严重肠胀气2．妊娠3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者4．躁动、不能合作或肝昏迷先兆    【 操    作 】1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱2．取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带3．穿刺点的选择：    （1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点    （2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右1～1.5cm处    （3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点  4．常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%～2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜  5．作诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定  6．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。

  7．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带 中心静脉压测量    【 适应证 】1．测量中心静脉压2．利用其进行输液或静脉高营养（TPN）    【 禁忌证 】1．出血素质2．穿刺或切开部位感染    【 操    作 】1．颈内静脉插管术：    （1）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径中间入路的插管技术如下：置病人于头低脚高仰卧位（15～30 Trendelenburg氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞的发生去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧    （2）穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线    （3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一个20或21号针头（与10ml注射器相连接）进行定位穿刺。

针头与皮肤呈45°角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头边进针，边抽吸持续保持空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺一般多用Seldinger导丝法    （4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点2．锁骨下静脉插管术：    （1）病人仰卧，头低脚高15～30 Trendelenburg氏位，头转向对侧    （2）于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间    （3）穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺    【 并发症 】    1．血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉    2．导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔    3．颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻    4．严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞    5．损伤左侧胸导管，造成乳糜胸    6．操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞    7．血栓形成，上肢静脉回流受阻    8．导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。

    9．全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症    【 导管的管理及并发症预防 】    1．置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则    2．插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题应及时处理    3．颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道（气管内插管或气管切开）    4．输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放    5．每24h更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管，并截取导管的顶端做细菌学培养中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽早去除导管；通常留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的导管    【 中心静脉压的测定 】    1．经换能器监测仪测定    2．经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如果操作正确，可测得准确的压力数值将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱内充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动；当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值（cmH2O）；如有终末正压（PEEP）则按一定比例减去一定数值（约每4cmH2O PEEP=1mmHg）。

体表肿块穿刺取样活检术    【 适应证 】    体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺    【 禁忌证 】    1．凝血机制障碍    2．非炎性肿块局部有感染    3．穿刺有可能损伤重要结构    【 术前准备 】    1．穿刺部位皮肤准备    2．器械准备  消毒的穿刺针及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有Vim～Silverman针、Tru-cut针、Jamshidi针；细针有22～23号Chiba针、20～23号腰穿针、7～8号普通注射针    【 操    作 】    1．粗针穿刺：    （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针    （2）穿刺点用2％普鲁卡因作局部浸润麻醉    （3）术者左手拇指和食指固定肿块    （4）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.5～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出    （5）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10％福尔马林液固定，送组织学检查。

    2．细针穿刺：    （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针    （2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面    （3）连接20～30ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退（约1cm范围）数次    （4）常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查胃插管术    【 适应证 】    1．胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等    2．钡剂检查或手术治疗前的准备    3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗    4．口腔及喉手术需保持手术部位清洁者    5．胃液检查    【 禁忌证 】    1．严重的食道静脉曲张    2．腐蚀性胃炎    3．鼻腔阻塞    4．食管或贲门狭窄或梗阻    5．严重呼吸困难    【 术前准备 】    1．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行    2．器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。

    3．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰    4．插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管    【 操     作 】    1．病人取坐位或卧位    2．用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14～16cm），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45～55cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处    3．检查胃管是否在胃内：    （1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内    （2）用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内    （3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内    4．证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用气管切开术    【 适应证 】    1．各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难    2．各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸    3．某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。

    【 术前准备 】    1．严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外    2．器械准备，气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2％普鲁卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等    【 操    作 】    1．体位：    （1）患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出    （2）不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰    2．术野常规消毒    3．2％普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉    4．切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜    5．分离气管前软组织，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管；甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。

    6．确认气管：    （1）视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环    （2）触诊，手指可触及有弹性的气管环    （3）穿刺，用空针穿刺可抽到气体    7．切开气管，切开气管前，气管内注入1％地卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁    8．插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管；暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接。