血流动力学监测icu.ppt

血流动力血监测 n n定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、连续地测量和分析n n意义：了解病情发展、指导临床治疗血血流流动动力力学学监监测测的的指指征征n n复复杂杂的的心心肌肌梗梗塞塞n n休休克克n n呼呼吸吸衰衰竭竭n n心心力力衰衰竭竭n n高高危危病病人人术术中中或或术术后后的的监监测测和和处处理理 血血流流动动力力学学监监测测分分类类n n无创伤性:血压(NIBP)监测、心电图(ECG)、心率、血氧饱和度及颈静脉的充盈程度n n创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等  特特点点vv疑疑疑疑难难难难重重重重危危危危病病病病例例例例集集集集中中中中vv监监监监测测测测细细细细致致致致vv治治治治疗疗疗疗积积积积极极极极vv医医医医疗疗疗疗质质质质量量量量高高高高vv针针针针对对对对性性性性强强强强vv护护护护理理理理水水水水平平平平高高高高vv工工工工作作作作效效效效率率率率高高高高一.动脉血压监测 动脉血压即血压，指血管内的血液对于单动脉血压即血压，指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，是最基本的心血位面积血管壁的侧压力，是最基本的心血管监测项目，血压可以反映心排血量和外管监测项目，血压可以反映心排血量和外周血管总阻力，与血容量、血管壁弹性、周血管总阻力，与血容量、血管壁弹性、血浆粘度等因素有关，是衡量循环系统功血浆粘度等因素有关，是衡量循环系统功能的重要指标之一。

能的重要指标之一n n常用的动脉血压监测指标有一下几种：常用的动脉血压监测指标有一下几种：1.收收缩压（缩压（SBP））2.舒张压（舒张压（DBP）） 3.脉压脉压 4.平均动脉压平均动脉压血压的监测血压的监测n n1.1.无创性动脉血压监测无创性动脉血压监测无创性动脉血压监测无创性动脉血压监测 根据袖带充气方式的不根据袖带充气方式的不根据袖带充气方式的不根据袖带充气方式的不同，可分为手动和自动测压法两大类同，可分为手动和自动测压法两大类同，可分为手动和自动测压法两大类同，可分为手动和自动测压法两大类血压的监测血压的监测n n2.2.创伤性动脉血压监测创伤性动脉血压监测创伤性动脉血压监测创伤性动脉血压监测 n n有创动脉血压监测是将穿刺管有创动脉血压监测是将穿刺管有创动脉血压监测是将穿刺管有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，直接插入动脉内，直接插入动脉内，直接插入动脉内， 通过测压管通过测压管通过测压管通过测压管连接换能器直接测压的监测方连接换能器直接测压的监测方连接换能器直接测压的监测方连接换能器直接测压的监测方法，法，法，法， 能连续、准确地提供动脉能连续、准确地提供动脉能连续、准确地提供动脉能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉收缩压、舒张压以及平均动脉收缩压、舒张压以及平均动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，压的数据，压的数据，压的数据， 同时能绘制动脉压同时能绘制动脉压同时能绘制动脉压同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力力曲线，可随时发现动脉压力力曲线，可随时发现动脉压力力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血变化，还可取动脉血做动脉血变化，还可取动脉血做动脉血变化，还可取动脉血做动脉血气分析。

不受人工加压减压、气分析不受人工加压减压、气分析不受人工加压减压、气分析不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响是袖带宽度及松紧度的影响是袖带宽度及松紧度的影响是袖带宽度及松紧度的影响是危重患者监测的首选方法危重患者监测的首选方法危重患者监测的首选方法危重患者监测的首选方法有创动脉测压途径有创动脉测压途径n n动脉的选择动脉的选择动脉的选择动脉的选择 ：：：： 桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、腋、尺动脉均可足背、腋、尺动脉均可足背、腋、尺动脉均可足背、腋、尺动脉均可有有创创动动脉脉监监测测适适应应症症1.1.各各类类危危重重病病人人、、循循环环功功能能不不全全、、体体外外循循环环下下心心内内直直视视手手术术、、大大血血管管外外科科、、脏脏器器移移植植等等可可能能术术中中大大失失血血的的手手术术；；2.2.严严重重低低血血压压、、休休克克、、和和其其他他血血流流动动力力学学不不稳稳的的疾疾病病，，或或者者无无创创血血压压难难以以监监测测者者；；3.3.严严重重高高血血压压、、创创伤伤、、心心梗梗、、心心衰衰等等4.4.手手术术中中需需要要控控制制性性降降压压、、低低温温麻麻醉醉、、血血液液稀稀释释等等5.5.需需要要反反复复抽抽血血动动脉脉血血气气分分析析时时；；6.6.选选择择性性造造影影，，动动脉脉插插管管化化疗疗时时。

禁禁忌忌症症1.1.穿穿刺刺部部位位或或其其附附近近存存在在感感染染；；2.2.凝凝血血功功能能障障碍碍：：对对已已使使用用抗抗凝凝剂剂患患者者，，最最好好选选用用浅浅表表且且处处于于肌肌体体远远端端血血管管；；3.3.患患有有血血管管疾疾病病的的病病人人，，如如脉脉管管炎炎等等；；4.4.手手术术操操作作涉涉及及同同一一部部位位；；护护理理要要点点n n密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供血）；脉供血）；脉供血）；脉供血）；n n妥善固定妥善固定妥善固定妥善固定n n无菌操作无菌操作无菌操作无菌操作n n排空气泡排空气泡排空气泡排空气泡n n定时冲洗定时冲洗定时冲洗定时冲洗n n严禁推注严禁推注严禁推注严禁推注n n加压止血加压止血加压止血加压止血n n无创无创n n优点：简单易掌握、优点：简单易掌握、优点：简单易掌握、优点：简单易掌握、适用范围广、自动充适用范围广、自动充适用范围广、自动充适用范围广、自动充气、自动报警气、自动报警气、自动报警气、自动报警n n缺点：袖带使用不当、缺点：袖带使用不当、缺点：袖带使用不当、缺点：袖带使用不当、听诊间歇、袖带放气听诊间歇、袖带放气听诊间歇、袖带放气听诊间歇、袖带放气速度、肥胖、校对不速度、肥胖、校对不速度、肥胖、校对不速度、肥胖、校对不及时可造成误差及时可造成误差及时可造成误差及时可造成误差n n有创有创n n优点：能反映整个心优点：能反映整个心优点：能反映整个心优点：能反映整个心动周期的血压变化，动周期的血压变化，动周期的血压变化，动周期的血压变化，测量结果更可靠测量结果更可靠测量结果更可靠测量结果更可靠n n缺点：并发症较多缺点：并发症较多缺点：并发症较多缺点：并发症较多（感染、血栓、栓塞、（感染、血栓、栓塞、（感染、血栓、栓塞、（感染、血栓、栓塞、与肝素相关的的血小与肝素相关的的血小与肝素相关的的血小与肝素相关的的血小板减少症、等）板减少症、等）板减少症、等）板减少症、等）二二.中心静脉压监测中心静脉压监测n n中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）是指）是指腔静脉与右房交界处的压腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的力，是反映右心前负荷的指标。

指标n n正常值正常值5 5～～12cmH12cmH2 2OOn n中心静脉压测压途径：颈中心静脉压测压途径：颈内静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉外静脉、股静脉1.中中心心静静脉脉压压监监测测的的适适应应症症n n①了解中心静脉压n n②区别循环功能障碍是否由低血容量所致n n③鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还 是肾功能不全所致n n④作为指导输液量和速度的参考指标n n⑤紧急情况下夜可作为输液通道或插入肺动脉导管、起搏器等临临床床意意义义n nC CV VP P升升升升高高高高的的的的常常常常见见见见原原原原因因因因：：：：①①①①右右右右心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全如如如如心心心心衰衰衰衰、、、、心心心心源源源源性性性性休休休休克克克克、、、、心心心心包包包包填填填填塞塞塞塞、、、、缩缩缩缩窄窄窄窄性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎②②②②补补补补液液液液补补补补血血血血速速速速度度度度过过过过快快快快、、、、过过过过量量量量③③③③肺肺肺肺循循循循环环环环阻阻阻阻力力力力增增增增高高高高n nC CV VP P下下下下降降降降的的的的常常常常见见见见原原原原因因因因：：：： ①①①①血血血血容容容容量量量量不不不不足足足足②②②②用用用用扩扩扩扩血血血血管管管管药药药药物物物物或或或或心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全的的的的病病病病人人人人用用用用洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄等等等等强强强强心心心心药药药药后后后后，，，，血血血血管管管管张张张张力力力力降降降降低低低低，，，，血血血血容容容容量量量量相相相相对对对对不不不不足足足足③③③③病病病病人人人人用用用用吗吗吗吗啡啡啡啡或或或或安安安安定定定定等等等等镇镇镇镇静静静静剂剂剂剂后后后后临床意义临床意义 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化， 更有意义。

更有意义更有意义更有意义 n n中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足 n n中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全 n n中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重或右心衰中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重或右心衰中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重或右心衰中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重或右心衰 n n中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞全，或心包填塞全，或心包填塞全，或心包填塞 n n中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。

可予补液试验可予补液试验可予补液试验CVP测测压压管管的的管管理理n n根根根根据据据据医医医医嘱嘱嘱嘱及及及及病病病病情情情情随随随随时时时时测测测测定定定定，，，，并并并并做做做做好好好好记记记记录录录录如如如如有有有有异异异异常常常常及及及及时时时时告告告告知知知知医医医医生生生生n n咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、、、、吸吸吸吸痰痰痰痰、、、、呕呕呕呕吐吐吐吐、、、、躁躁躁躁动动动动、、、、抽抽抽抽搐搐搐搐均均均均影影影影响响响响C CV VP P值值值值，，，，应应应应在在在在安安安安静静静静后后后后1 10 0~ ~1 15 5分分分分钟钟钟钟测测测测 n n测测测测压压压压通通通通道道道道不不不不能能能能输输输输入入入入或或或或点点点点滴滴滴滴升升升升压压压压药药药药、、、、血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张药药药药，，，，以以以以免免免免测测测测压压压压时时时时药药药药物物物物输输输输入入入入中中中中断断断断或或或或输输输输入入入入过过过过快快快快引引引引起起起起病病病病情情情情变变变变化化化化n n严严严严格格格格无无无无菌菌菌菌操操操操作作作作n n以以以以平平平平卧卧卧卧位位位位测测测测压压压压为为为为宜宜宜宜。

疑疑疑疑有有有有管管管管腔腔腔腔堵堵堵堵塞塞塞塞时时时时不不不不能能能能强强强强行行行行冲冲冲冲注注注注，，，，只只只只能能能能拔拔拔拔除除除除，，，，以以以以防防防防血血血血块块块块栓栓栓栓塞塞塞塞中中心心静静脉脉导导管管的的并并发发症症n n穿刺局部皮肤感染和血行感染n n静脉内导管穿破静脉，造成输血输液进入胸腔形成气胸、胸腔积液n n血管损伤n n血栓形成n n空气栓塞三三.周周围围循循环环监监测测n n周围循环可反映外周组织的灌注状态除了动脉压是周围循环监测的重要指标外，临床上常采用一些间接而简便的指标 n n1 毛细血管充盈时间：正常为：2~3s n n2 体温：正常时中心温度与外周温度差<2°C，如>3°C，表明周围循环监测不良 3 尿量：正常时不应少于30ml/h少尿或无尿常是组织灌注不良的表现四四、、心心率率的的监监测测n n正常值60~100次/分n n反映心泵时代谢改变、应激反应、容量改变心功能改变的代偿能力心率适当加快有助于心输出量的增加<50次/分或>160次/分，心输出量会明显下降心心率率的的监监测测n n心率减慢的原因心率减慢的原因n n缺氧缺氧缺氧缺氧n n酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒n n大量镇静剂等药物因素大量镇静剂等药物因素大量镇静剂等药物因素大量镇静剂等药物因素n n洋地黄作用洋地黄作用洋地黄作用洋地黄作用n n输液过多或速度过快，导输液过多或速度过快，导输液过多或速度过快，导输液过多或速度过快，导致心脏涨满致心脏涨满致心脏涨满致心脏涨满n n应用心脏抑制剂的药物应用心脏抑制剂的药物应用心脏抑制剂的药物应用心脏抑制剂的药物n n心率增快的原因心率增快的原因n n缺氧缺氧缺氧缺氧n n手术后创伤、疼痛手术后创伤、疼痛手术后创伤、疼痛手术后创伤、疼痛n n麻醉剂作用麻醉剂作用麻醉剂作用麻醉剂作用n n血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足n n体温升高体温升高体温升高体温升高n n胃肠胀气及尿储留胃肠胀气及尿储留胃肠胀气及尿储留胃肠胀气及尿储留n n低心排综合症等低心排综合症等低心排综合症等低心排综合症等五五、、心心电电图图监监测测n n是是麻麻醉醉、、手手术术期期间间及及ICU中中常常用用的的监监测测项项目目n n可可监监测测心心率率和和心心律律n n发发现现和和诊诊断断心心律律失失常常n n发发现现心心肌肌缺缺血血n n估估计计心心脏脏起起搏搏器器的的功功能能n n估估计计药药物物治治疗疗的的效效果果心心电电图图监监测测的的注注意意事事项项n n连连接接好好各各种种接接头头，，保保证证电电极极与与皮皮肤肤接接触触好好，，使使传传导导良良好好n n肌肌颤颤可可引引起起细细小小而而不不规规则则的的波波动动n n呃呃逆逆和和呼呼吸吸使使膈膈肌肌运运动动增增加加，，使使基基线线不不稳稳n n正正确确的的使使用用ECG监监测测：：电电源源、、色色彩彩等等n n连连接接好好地地线线，，防防止止交交流流电电的的干干扰扰心心电电图图监监测测的的意意义义n n持持续续显显示示心心电电活活动动n n持持续续监监测测心心率率n n持持续续追追踪踪心心律律，，及及时时诊诊断断心心律律失失常常n n持持续续观观察察ST段段、、U波波，，诊诊断断心心肌肌损损害害与与缺缺血血以以及及电电解解质质紊紊乱乱n n监监测测药药物物的的治治疗疗效效果果n n判判断断起起搏搏器器功功能能。