一例2型糖尿病合并高钾血症患者的病例讨论教学课件.ppt

一例一例2型糖尿病合并高钾血型糖尿病合并高钾血症患者的病例讨论症患者的病例讨论一例2型糖尿病合并高钾血症患者的病例讨论基本信息基本信息•住院号：******•男•63岁•入院日期：2013-06-26•出院日期：2013-07-109/8/20242基本信息住院号：******10/2/20222主诉主诉• 消瘦、口干消瘦、口干7 7年年9/8/20243主诉 消瘦、口干7年10/2/202239/8/2024410/2/202249/8/2024510/2/202259/8/2024610/2/202269/8/2024710/2/202279/8/2024810/2/202289/8/2024910/2/202299/8/20241010/2/202210既往史既往史•高血压病史高血压病史5年，目前口服吲达帕胺片年，目前口服吲达帕胺片2.5mg qd、奥美沙坦酯片、奥美沙坦酯片20mg qd、苯磺酸氨氯地、苯磺酸氨氯地 平片平片5mg qd降压治疗降压治疗•2009年于我院行胃穿孔修补术年于我院行胃穿孔修补术•否认药物过敏史，无药物不良反应史否认药物过敏史，无药物不良反应史。

9/8/202411既往史高血压病史5年，目前口服吲达帕胺片2.5mg10/2/个人史、家族史个人史、家族史•个人史：吸烟个人史：吸烟30年，平均年，平均20 支支/日，日， 已已戒烟戒烟6年•家族史：父亲家族史：父亲70岁时患有糖尿病岁时患有糖尿病9/8/202412个人史、家族史个人史：吸烟30年，平均20 支/日， 已戒烟体格检查体格检查•T：：36.5℃•P：：70次次/分分•R：：20次次/分分•BP：：144/80mmHg•H：：1.74m•W：：70.0Kg•BMI：：23.10Kg/m2•WC：：86.0cm9/8/202413体格检查T：36.5℃10/2/202213实验室检查实验室检查•生化生化(6.27):血糖血糖6.11mmol/L、、TC 4.50mmol/L、、TG 2.06mmol/L、、HDL-C 0.85mmol/L、、LDL-C 2.89mmol/L•糖化血红蛋白糖化血红蛋白 7.4％％•尿蛋白：尿蛋白：0.3 g/L•尿微量白蛋白尿微量白蛋白(6.28):Malb>300mg/L，，A/C >488.69/8/202414实验室检查生化(6.27):血糖6.11mmol/L、TC 实验室检查实验室检查9/8/20245%GS500ml+常规常规胰岛素胰岛素6u于于3h内静内静脉泵入脉泵入15实验室检查10/2/20225%GS500ml+常规胰岛素69/8/2024馒头餐实验（馒头餐实验（6.27打针吃药）打针吃药）1610/2/2022馒头餐实验（6.27打针吃药）169/8/2024病例特点病例特点•中年男性，慢性起病；中年男性，慢性起病；•糖尿病病程糖尿病病程7年，院外使用年，院外使用2针预混胰岛素频发低血糖；针预混胰岛素频发低血糖；•2型糖尿病肾病型糖尿病肾病IV期期 、、2型糖尿病视网膜病变型糖尿病视网膜病变2期；期；•高血压病史高血压病史5年，平时血压控制年，平时血压控制150/90mmHg；；•最高体重为最高体重为80kg，最低体重，最低体重67kg，入院时体重，入院时体重70kg；；•有糖尿病家族史。

有糖尿病家族史1710/2/2022病例特点中年男性，慢性起病；179/8/2024入院诊断入院诊断•2型糖尿病伴血糖控制不佳型糖尿病伴血糖控制不佳 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病IV期期 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 2型糖尿病视网膜病变型糖尿病视网膜病变2期期•高血压高血压2级很高危级很高危1810/2/2022入院诊断2型糖尿病伴血糖控制不佳189/8/2024建议患者治疗目标建议患者治疗目标•血糖及糖化血红蛋白血糖及糖化血红蛋白控制目标：控制目标： FPG 6-7mmol/L；；PPG 8-9mmol/L；；HbA1c <7.0%•血压血压控制目标：控制目标：<130/80mmHg•血脂血脂控制目标：控制目标：TG<1.7mmol/L，，HDL-C>1.0mmol/L，，LDL-C<2.6mmol/L1910/2/2022建议患者治疗目标血糖及糖化血红蛋白控制目标9/8/20242010/2/2022209/8/20242110/2/2022219/8/2024低血糖诊断标准低血糖诊断标准•非糖尿病患者非糖尿病患者:血糖血糖<2.8mmol/L。

•接受药物治疗糖尿病患者接受药物治疗糖尿病患者:血糖血糖≤≤3.9mmol/L2010中国2型糖尿病防治指南2210/2/2022低血糖诊断标准非糖尿病患者:血糖<2.8mADA低血糖分类低血糖分类严重低严重低血糖血糖症状性症状性低血糖低血糖无症状无症状低血糖低血糖可疑症状可疑症状性性低血糖低血糖相对低相对低血糖血糖American Diabetes Association Workgroup. Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes care.2005, 28(5):1245-9.23ADA低血糖分类严重低血糖症状性无症状可疑症状性相对低血糖A9/8/2024降糖方案的评价降糖方案的评价•患者降糖方案的评价？患者降糖方案的评价？•患者高钾血症的原因及治疗？患者高钾血症的原因及治疗？2410/2/2022降糖方案的评价患者降糖方案的评价？249/8/20242针预混胰岛素针预混胰岛素3针预混胰岛素针预混胰岛素2510/2/20222针预混胰岛素3针预混胰岛素259/8/2024四针胰岛素四针胰岛素胰岛素泵胰岛素泵2610/2/2022四针胰岛素胰岛素泵269/8/2024优化的降糖方案优化的降糖方案四针胰岛素治疗方案四针胰岛素治疗方案胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗三针预混胰岛素三针预混胰岛素(50R)2710/2/2022优化的降糖方案四针胰岛素治疗方案胰岛素泵治高高钾钾血血症症•血清血清K+>5.5mmol/L。

9/8/202428高钾血症血清K+>5.5mmol/L10/2/202228病因病因9/8/2024钾摄入增加钾摄入增加肾脏排钾减少肾脏排钾减少钾从细胞内转移到钾从细胞内转移到细胞外液细胞外液29病因10/2/2022钾摄入增加肾脏排钾减少钾从细胞内转移到肾脏排钾减少肾脏排钾减少•肾功能不全肾功能不全•血容量不足血容量不足•醛固酮减少醛固酮减少9/8/2024ARB或或ACEI类药物可类药物可使醛固酮分泌减少，减使醛固酮分泌减少，减少肾脏对钾的排出，特少肾脏对钾的排出，特别是肾功能不全时更易别是肾功能不全时更易引起高钾引起高钾30肾脏排钾减少肾功能不全10/2/2022ARB或ACEI类药钾摄入增加钾摄入增加•外源性钾摄入过多外源性钾摄入过多•内源性钾产生过多（大量细胞坏死）内源性钾产生过多（大量细胞坏死）9/8/202431钾摄入增加10/2/202231钾从细胞内转移到细胞外钾从细胞内转移到细胞外•高钾血症型周期性麻痹高钾血症型周期性麻痹•代谢性酸中毒代谢性酸中毒•胰岛素缺乏和高血糖症胰岛素缺乏和高血糖症•组织分解或破坏组织分解或破坏•应用应用β2受体阻滞剂受体阻滞剂•组织缺氧组织缺氧•剧烈运动剧烈运动•心脏手术心脏手术9/8/202432钾从细胞内转移到细胞外高钾血症型周期性麻痹10/2/2022β受体阻滞剂（非选择性）受体阻滞剂（非选择性）•β受体受体阻滞剂抑制儿茶酚胺刺激肾素释放，减阻滞剂抑制儿茶酚胺刺激肾素释放，减少醛固酮合成。

少醛固酮合成•β受体受体阻滞剂竞争性抑制阻滞剂竞争性抑制β2受体使受体使Na-K-ATP酶的功能减弱，减少钾被细胞的摄取酶的功能减弱，减少钾被细胞的摄取9/8/202433β受体阻滞剂（非选择性）β受体阻滞剂抑制儿茶酚胺刺激肾素释放高钾血症的治疗药物高钾血症的治疗药物•对抗对抗K+的心脏和骨骼肌毒性的心脏和骨骼肌毒性•促进促进K+向细胞内转移向细胞内转移•促进促进K+排泄排泄9/8/202434高钾血症的治疗药物对抗K+的心脏和骨骼肌毒性10/2/202对抗对抗K+的心脏和骨骼肌毒性的心脏和骨骼肌毒性•钙剂能迅速纠正钙剂能迅速纠正K+对心脏传导系统和心肌细对心脏传导系统和心肌细胞复极的影响胞复极的影响•10%葡萄糖酸钙或葡萄糖酸钙或5%氯化钙氯化钙10ml静脉推注静脉推注10min•高钾血症伴高钾血症伴EKG异常时首选异常时首选钙剂钙剂9/8/202435对抗K+的心脏和骨骼肌毒性钙剂能迅速纠正K+对心脏传导系统和促进促进K+向细胞内转移向细胞内转移•胰岛素和葡萄糖胰岛素和葡萄糖•β2受体激动剂受体激动剂•碱剂：碳酸氢钠、乳酸钠碱剂：碳酸氢钠、乳酸钠注意：注意：9/8/20241、若给予高渗溶液，使血浆渗透压升高，促进K+释出细胞外。

2、体内总K+含量不变，需促进K+的排泄，并严格限制K+的摄入36促进K+向细胞内转移胰岛素和葡萄糖10/2/20221、若给葡萄糖和胰岛素葡萄糖和胰岛素•促进钾向细胞内转移促进钾向细胞内转移•胰岛素促使细胞对钾离子的摄取，当葡萄胰岛素促使细胞对钾离子的摄取，当葡萄糖合成糖原时，将钾离子移入细胞内，血糖合成糖原时，将钾离子移入细胞内，血钾下降•短效胰岛素，短效胰岛素，6-12U加于加于5%-10%葡萄糖液葡萄糖液500ml中，静滴中，静滴4小时左右小时左右9/8/202437葡萄糖和胰岛素促进钾向细胞内转移10/2/202237促进促进K+排泄排泄•利尿剂呋塞米呋塞米•阳离子交换树脂阳离子交换树脂 有效结合肠液中有效结合肠液中K+ ，把，把K+直接排出体外直接排出体外•透析治疗透析治疗9/8/202438促进K+排泄利尿剂呋塞米10/2/202238该病人高钾血症的可能原因？该病人高钾血症的可能原因？•肾功能不全肾功能不全•长期使用长期使用ARBARB类药物类药物( (奥美沙坦酯奥美沙坦酯20mg qd)20mg qd)•近期每日食用西红柿近期每日食用西红柿9/8/202439该病人高钾血症的可能原因？肾功能不全10/2/202239该病人高钾血症的处理该病人高钾血症的处理•停用奥美沙坦酯停用奥美沙坦酯•葡萄糖胰岛素葡萄糖胰岛素•吲达帕胺吲达帕胺 呋塞米呋塞米•大黄碳酸氢钠片大黄碳酸氢钠片9/8/202440该病人高钾血症的处理停用奥美沙坦酯10/2/202240总结总结•2型糖尿病肾病降糖治疗首选型糖尿病肾病降糖治疗首选胰岛素胰岛素治疗。

治疗•2型糖尿病肾病患者降压治疗首选型糖尿病肾病患者降压治疗首选ACEI或或ARB类9/8/202441总结2型糖尿病肾病降糖治疗首选胰岛素治疗10/2/20229/8/20244210/2/2022谢谢！42。