三甲医院营养科病例.docx

三甲医院营养科病例三甲医院养分科病例(一)养分病历 某医院临床养分科住院病人养分病历 〔一般工程〕 第一页 病区________科室________ 床位______ 姓名_________住院号_________养分病历号_____ 姓名_______ 性别_______ 年龄_________ 籍贯_________ 文化程度_______ 婚否_________ 职业_________ 现住址_________ 入院时间_________ 记录时间_________ 养分治疗起始时间_________ 〔病史采集〕 主诉_________________________________________________________________________ 现病史_______________________________________________________________________ 既往史：_____________________________________________________________________ 家族史：_____________________________________________________________________ 个人史：_____________________________________________________________________ 主要诊断：___________________________________________________________________ 临床治疗过程： ______________________________________________________________ 会诊医师___________ 起先日期_______年_____月_____日 饮食史 主要方面：病人食量、种类及有无食物过敏史等 养分筛查结果及养分诊断： 养分诊疗满足度评价： 满足、一般、不满足。

患者签名： 其次页 病区________科室________ 床位______ 姓名_________住院号_________养分病历号_____ 养分状况体格检查：遵照养分性疾病的体征进展细致检查，分一般状况和养分状况 一般状况：身高____cm 体重____kg 志向体重____kg 〔实际体重－志向体重 〕/志向体重___ ％ 体质指数〔BMI〕______ 近期体重改变：上升□ 下降□ 持平□ kg， %〔 月/周〕 养分状况：良好□ 一般□ 不良□ 过剩□ 过剩/不良〔轻□ 中□ 重□ 〕 评价方法：SGA□ BCA□ NRS□ 其他 水肿：有□ 无□ 呕吐：有□ 无□ 腹泻：有□ 无□ 便秘：有□ 无□ 食欲：良好□ 一般□ 差□ 皮肤 弹性：正常 差 出血点：无 少 多 黄疸：有 无 枯燥：有 无 毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮炎 头部 毛发：正常 疏 密 有无秃发 有无光泽 鼻腔 鼻衄：有 无 眼： 结膜：正常 苍白 充血 枯燥 角膜：正常 软化 溃疡 眼睑炎 唇：正常 苍白 干裂 出血 溃疡 舌：正常 糜烂 溃疡 乳头萎缩 乳头肥大 口角：正常 裂隙 溃疡 齿龈：正常 出血 苍白 溃疡 颈部： 甲状腺：正常 肿大 结节 硬 软 胸部： 正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟 腹部： 平坦 膨隆 凹陷 肝脏：不大 增大 脾脏：不大 增大 四肢： 正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O”型腿 “X”型腿 反射 指甲、趾甲： 正常 有 无光泽 匙甲 脊状甲 其它： 食物禁忌 与养分相关的药物治疗 附：养分状况评价：简洁：缺乏 过剩 一般 良好 养分评价依据，请用√选择所用方法〔一项或两项〕 主观全面评价方法〔SGA〕 主观病症的改变 1．体重改变 2．膳食改变 3．胃肠道病症 4．应激反响 5．活动实力 人体测量结果 1．肌肉消耗 3．踝水肿 A无 A无 2．皮褶厚度〔mm〕 A＞8 A无改变或增加 A无改变或增加 A无 A无 A减退 B＜5% B稍微改变 B较轻 B轻度 B能起床活动 C＞5% C显著改变 C较重 C重度 C卧床休息 B轻度 B＜8 B轻度 C重度 C＜6.5 C重度 注：1、体重改变，考虑过去6个月或近2周的，假设过去5个月改变显著，但近1个月无丧失或增加，或近2周经治疗后体重稳定，那么体重丧失一项不予考虑。

2、 胃肠道病症：至少持续2周，有时一两次不予考虑 3、 应激参照：大面积烧伤、高烧或大量出血属于高应激；长期发烧、慢性腹泻属于中等应激；长期低烧 或恶性肿瘤属于低应激 4、 评价结果中，有五项以上属于B组或C组，可定为中度或重度养分不良 测定人体组成的养分评价方法〔BCA〕 人体测量结果 轻度养分不良 中度养分不良 重度养分不良 占志向体重 % A80～90% B60～80% C﹤60% 肱三头肌皮褶厚度占人群标准值〔男12.5mm，女16.5mm〕 % A80～90% B60～80% C﹤60% 上臂肌围占人群标准值〔男25.3mm，女23.2mm〕 % A80～90% B60～80% C﹤60% 体质指数 A17～18.5 B16～17 C﹤16 生化数据 总淋巴细胞计数〔109 /L〕 A1.2～2.0 B0.8～1.2 C﹤0.8 肌酐身高指数 A80～90% B60～80% C﹤60% 血白蛋白〔g/L〕 A30～35 B25～30 C﹤25 运铁蛋白〔g/L〕 A1.5～1.8 B1.0～1.5 C﹤1.0 前白蛋白〔mg/L〕 A160～180 B120～160 C﹤120 评价结果 签名 日期 年 月 日 第三页 病区________科室________ 床位______ 姓名_________住院号_________养分病历号_____ 养分治疗方案：提出养分治疗的原那么，预料出现问题、留意事项，制定特性化食谱并依据病人 病情的改变刚好调整饮食方案。

2、养分素的供应量 注：宏量养分素的供应量 以食物交换份为例 3、一日每餐各类食物分数 食物类别 主食类 蔬菜类 水果类 鱼禽蛋奶类 乳类 油脂类 合计 早餐 中餐 晚餐 合计 4、一周食谱〔参照课本食谱格式〕包括食物禁忌和食谱两局部 病程记录：一般病人每周查房两次并书写病程记录，危重病人隔天或一天一次，出现特别情 况随时记录病程记录主要记载病人对养分治疗的反响及疗效、养分生化指标改变、临床医护人员和上级养分师的看法、饮食治疗方案调整及养分宣教内容 阶段小结〔疗效评定〕：对病人病情及养分治疗的疗效总结 出院小结：出院小结重点记录养分治理的简要状况，包括治疗原那么、养分支持方式及其疗效 分析，可以从氮平衡状况、免疫功能、内脏蛋白及人体测量改善状况等方面加以分析，最终是出院状况 出院饮食指导及安康教育 养分医师签字： 三甲医院养分科病例(二)养分病例写法 随着临床养分学的不断开展，养分病历的书写已成为养分治疗工作中一项必要的内容和重要 环节但就全国范围看，现有养分病历无论是格式上或是内容上，均无统一标准，这对养分 师业务水平的提高、各地间的沟通以及病历本身的标准化管理都是不利的。

我院自11012年开 始养分病历书写工作，现就我院养分病历内容及格式进展介绍 一、养分病历首页 首页是养分治疗的扼要总结，其格式类似于医疗病历，主要有一般状况、住院号、养分病历 号、临床诊断、养分治疗起止时间、膳食习惯、养分治疗措施、疗效评定、日常养分素供应 量、出院小结、出院饮食指导其中出院小结重点记录养分治疗的简要状况，应包括治疗原 那么、养分支持方式及疗效分析，可以从氮平衡状况、免疫功能、内脏蛋白及人体测量改善情 况等方面加以分析，最终是出院状况对出院饮食指导应简洁明白 二、养分病历续页 (一)首次病程记录： 1.疾病主诉、简要病史、临床诊断、主要临床治疗措施、饮食习惯、有无影响进食的疾病， 以及是否用过治疗饮食，如进展过应注明效果 2.查体状况、人体测量结果、与疾病有关的试验室检查，并对养分状况进展初步评定 3.拟定养分治疗方案、确定养分素供应量、制订膳食配方 (二)病程记录：一般病人每周查房两次并书写病程记录，危重病人隔天或1天1次，出现特别 状况随时记录 病程记录主要记载病人对养分治疗的反映及疗效、养分生化指标改变、临床医护人员和上级 养分师的看法、饮食治疗方案调整及养分宣教内容。

三、试验室检查记录表 记录养分治疗过程中有关试验室结果，以表格形式按时间依次分别记载，它相当于临床医疗 病历中化验单局部，以表格形式较为直观，便于查找 四、养分状况评价参考值 正确地对住院病人进展养分状况评价是制定养分治疗措施的前提条件表中所列为养分评价 主要参考指标及评价标准 五、膳食养分评价分析 这局部内容我院采纳的是微机分析打印形式无论是一般治疗饮食，还是特别饮食，如匀浆 膳、要素膳等都将膳食配方和养分评价分析一式两份，一份附于病历后，一份交给患者，为 患者讲解的过程事实上也是养分宣教的过程(见示范养分评价及表1～3略) 养分状况评价是养分病历的重要内容之一病人养分状况如何干脆关系到养分治疗原那么与营 养支持方式确实定，亦涉及到疗效因此，一旦病人打算承受养分治疗，首先应对其养分状 况做综合评定，并将评定结果记录在首次病程记录中 这一病历格式的最大特点是设有养分病历号养分病历作为一种根底资料，可用于总结养分 治疗经历，对提高协助医疗水平，或是科研活动的开展都有重要意义而统一编写的养分病 历号既便于整理归档后查询，也便于同养分病历微机化管理接轨。

总之，与医疗病历一样，养分病历也是医院的重要技术档案之一，是养分治疗工作的全面记 录和总结，也是现代化医院管理和医疗技术水平的又一表达而书写养分病历也是养分医师 的一项根本功，是衡量其工作水平、协助养分诊断和治疗实施的依据养分医师应以极其负 责的精神和实事求是的科学看法谨慎对待每一份病历，内容应客观、详实。