流行性出血热【专业技术】.ppt

流行性出血热流行性出血热epidemic hemorrhagic fever，，FHF淮安市第四人民医院   朱农1行业技术概述概述•流行性出血热是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病•鼠为主要传染源 l主要临床特征为发热、出血、肾脏损害l因肾损害明显，1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热 l典型病例呈发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过2行业技术肾综合征出血热概况肾综合征出血热概况F HFRS的流行地区分布于亚洲、欧洲、非洲、  美洲的32个国家F 我国为重疫区，占全球累积报告病例数的   90%除青海、西藏外，其它省市均有病例  报告F 淮阴地区也曾是疫区1989~1990年曾发生流行3行业技术病原学病原学l属布尼亚病毒科，汉坦病毒属l呈圆形或卵圆形，直径约85~110nm，外有双层膜，基因为单股负性RNA，由大（L）、中(M)、小(S)三个片段组成–S基基因因编码核蛋白，是主要结构蛋白，感染后抗体出现早，可用于早期诊断–M基基因因编码膜蛋白，其中含中和抗原和血凝抗原，诱生保护作用的中和抗体–L基因基因编码RNA多聚酶4行业技术病原学病原学•依据血清学检查，汉坦病毒（Hantaan virus）至少可分为13型，公认的有以下5型 Ⅰ型汉滩病毒（Hantaan virus，野鼠型）  Ⅱ型汉城病毒（Seoul virus，家鼠型）  Ⅲ型普马拿病毒（Puumala virus，棕背平型或流行性肾病型）  Ⅳ型希望山病毒（Prospect hill virus，田鼠型）Ⅴ型辛诺柏病毒（sin nombre virus,  鹿鼠型)5行业技术病原学病原学•我国流行的主要是: Ⅰ型汉滩病毒Ⅱ型汉城病毒•Ⅰ型病毒感染者的病情重于Ⅱ型病毒感染者•流行性出血热病毒对外环境抵抗力不强，4~20℃相对稳定，不耐热、不耐酸，56℃30分钟和PH 5·0以下可灭活，对紫外线、乙醚、75%酒精、0·5%碘酊均敏感6行业技术（一）宿主动物和传染源（一）宿主动物和传染源•世界上有170多种动物自然感染汉坦病毒，我国有67种，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林鼠、褐家鼠等•其它动物猫、狗、家兔等，感染后可从尿粪及唾液中排毒，但在流行中的意义，尚需研究•人不是主要的传染原流行病学流行病学 7行业技术流行病学流行病学 （二）传播途径（二）传播途径•不十分明确，公认为多途径感染•呼吸道传播•消化道传播•接触传播•虫媒传播•垂直传播8行业技术流行病学流行病学 （三）易感人群（三）易感人群•不同性别、年龄、职业人群对本病普遍易感•疫区人群隐性感染率低，野鼠型1~4%，家鼠型5~16%•野外作业者常见，主要为男性青壮年，占总发病的2/3•病后能获得持久性免疫9行业技术流行病学流行病学（四）流行特征（四）流行特征•主要分布于亚洲，每十年左右有一个高峰期•四季均可发病。

野鼠型以11月至次年1月为高峰，家鼠型流行高峰为3—~5月•流行疫区的类型•姬鼠型疫区•家鼠型疫区•混合型疫区10行业技术发病机制发病机制 　　　　　　　　　HFRSV　　　　　　　　  发热　　　　　病毒血症病毒血症　　　　免疫应答  中毒症状　　　　　　　　　　　细胞因子释放　　　　　　　　　　　  小血管损伤　　　　　　　　　　　　　　　　　  渗出　　　　DIC　　　　　多脏器损伤11行业技术临床表现临床表现•潜伏期    4~42天，一般为7~14天，以两周多见• 多数起病急骤，无前驱期症状，少数病人起病稍缓，有消化道症状或上呼吸道感染症状12行业技术临床表现临床表现发热期发热期•发热发热   为稽留热或不规则热热程3~7天，有达10天以上者 l胃肠道中毒症状胃肠道中毒症状   食欲不振，恶心、呕吐、腹痛，少数有腹泻约50%有腹痛•全身中毒症状全身中毒症状   全身酸痛、头痛、腰痛及眼眶痛有头痛、腰痛者占80%以上，眼眶痛者约为半数 13行业技术临床表现临床表现发热期发热期•毛细血管损伤症状：毛细血管损伤症状：充血、出血和渗出水肿征•颜面、颈部及上胸部皮肤充血潮红（（ 三红）三红）球结膜、眼睑水肿和面部浮肿•皮肤出血多见腋下和胸背部。

眼结膜为片状出血•重者可有腔道出血•末梢血白细胞总数偏高，出现异淋•病后2～3天起出现尿蛋白，尿中有管型14行业技术临床表现临床表现发热期临床表现的记忆口诀：发热期临床表现的记忆口诀：l      发热头痛似感冒发热头痛似感冒l      脸红眼红醉酒貌脸红眼红醉酒貌l      皮肤粘膜出血点皮肤粘膜出血点l       恶心呕吐蛋白尿恶心呕吐蛋白尿15行业技术临床表现临床表现低血压休克期低血压休克期   发生于病程4～6天，持续1～3天•血压下降和脉搏增快•烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常•渗出及组织水肿加重•毒血症加重，“三痛”、淤点、淤斑更明显•面色苍白、口唇发绀、皮肤发花•中心静脉压降低16行业技术临床表现临床表现低血压休克期低血压休克期•少尿或无尿•电解质平衡紊乱：低血钠、低血氯、高血钾等血二氧化碳结合力降低•少数病人可合并DIC、脑水肿、ARDS、急性肾衰17行业技术（三）少尿期l始于5～8病日，持续2～5天，重症者无尿可超过一周l本期可与第二其重叠发生，或跳过它直接进入l本本期期肾肾损损害害及及出出血血症症状状达达高高峰峰是是本本病病最最凶凶险险的的阶阶段段l复习定义：少尿少尿：<400 ml/d（25ml/h）                        无尿：无尿：<50～100ml/dl本期的标志本期的标志：血压回升，尿量锐减，血液稀释。

l突突出出表表现现为为“三三高高”症症状状：高高血血钾钾、、高高血血容容量量、、高高氮质血症氮质血症18行业技术（三）少尿期表现：表现：l① 尿量锐减，甚至无尿；l②小便内可有白色或淡红色膜状物或絮状物；（坏死组织、炎细胞和蛋白）l③ 高高血血容容量量综综合合征征：：脉宏大，颈静脉怒张，进行性高血压、血液稀释、脑水肿、浮肿等；l④ 出血加重，可有内脏出血、腔道大出血；l⑤ 氮质血症、水电解质紊乱（高血钾、低钠、低钙血症）l⑥ 易并发感染19行业技术多尿期（一）多数1～2周，少数仅1～2天或长达数月多尿原理：肾脏组织逐渐恢复，肾小球滤过率（GRF）增加，但肾小管重吸收功能尚未完全恢复一般起于病程第9～14天20行业技术临床表现临床表现 多尿期多尿期•根据尿量及氮质血症分为三期•移移行行期期：：尿量增加到2000ml，但BUN、Cr上升，症状加重•多多 尿尿 早早 期期 ：： 尿 量 超 过 2000ml， 氮 质 血 症 未 见 改 善 ， 　 　 　 　症状仍重•多多 尿尿 后后 期期 ： 尿 量 超 过 3000ml， 氮 质 血 症 逐 步 改 善 ， 　 　 　 　症状好转21行业技术临床表现临床表现多尿期多尿期•可发生脱水、低血钾、低血钠、低血钙等•疲乏无力，表情淡漠，嗜睡、肌张力低下•腹胀、尿潴留，腱反射减弱等•严重低钙时可有小抽搐•继发性休克22行业技术临床表现临床表现  恢复期：恢复期：•病后3~4周开始恢复•尿量逐渐减少趋于正常•各种症状逐渐消失•尿比重及BuN等正常•少数可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损等23行业技术24行业技术25行业技术l  一个发热期伴有明显出血的EHF病人流行性出血热患者，男，20岁，发病后第三天，口腔，粘膜，牙龈明显出血。

 26行业技术l 表明一个典型的斑块状出血流行性出血热患者，女，24岁，发病后第四天，右小腿膝下内侧呈斑块状出血，内踝处为输液处皮下出血，左脚足背淤血肿胀 27行业技术l 示左上肢呈明显的融合片状及点状出血28行业技术示眼结膜出血流行性出血热患者，男，34岁，发病后第二天，左眼球结膜明显出血29行业技术一个急性期的EHF患者的面部图像流行性出血热患者,女,25岁,发病后第三天,面部充血,潮红,眼球结膜,鼻粘膜,口腔粘膜和牙龈明显出血 30行业技术实验室检查实验室检查1 血常规血常规•白白细细胞胞：：总数升高，15~30×109/L可出现异淋，第4~6天达高峰•血血红红蛋蛋白白和和红红细细胞胞：发热后期和低血压期明显升高•血血小小板板：：病后第2天开始减少，休克期与少尿期达最低值，多尿早期回升       31行业技术实验室检查实验室检查2 尿常规尿常规•尿蛋白：发热的第2～3天出现•尿沉渣镜检：红、白细胞、上皮细胞和管型，重症病人尿中有膜状物血液生化检查血液生化检查•血钠、氯和二氧化碳结合力降低•血钾于发热期及休克期降低，少尿期升高•尿素氮和血清肌酐升高32行业技术 实验室检查实验室检查3 免疫学检查免疫学检查•抗原检查：早期血清、白细胞可检出病毒抗原•特异性抗体检测IgM：1︰20为阳性，发病第二天即能检出IgG1︰40为阳性，一周后滴度上升4倍有诊断价值•免疫功能：CD8细胞增加，CD4／CD8倒置；NK细胞升高33行业技术实验室检查实验室检查 4其它检查其它检查•肝功能：ALT约50%升高，个别病人有黄疸。

AST、LDH、CK均可升高•心电图：可出现心动过缓、传导阻滞•眼压常增高，脑水肿者常见视神经乳头水肿•B超检查：肾脏肿大，肾皮质回声增强34行业技术并发症并发症•腔道大出血腔道大出血   胃肠道大出血多见•继发感染继发感染   可发生肺炎、尿路感染及全身感染• 急性心力衰竭急性心力衰竭   多发生于少尿期和低血压休克期•ARDS   患者呼吸急促，紫绀常见于休克期和少尿期35行业技术诊断诊断•流行病学史•临床特点：有发热、“三红”、“三痛”，热退全身症状反而加重和肾损伤严重•特有的五期经过•实验室检查：白细胞增高，异淋出现，血小板减少，尿蛋白阳性，肾功能异常•特异性IgM阳性或IgG两次有4倍升高，可确诊36行业技术鉴别诊断鉴别诊断1．病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染2．败血症败血症3．急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎4．急腹症急腹症5 ．病毒性肝炎病毒性肝炎37行业技术 【预后】l病死率已经由10%降至3－5％l常见死因：休克、肺水肿、心衰、尿毒症、腔道大出血及继发感染等l50%左右的死亡病例死于少尿期  38行业技术治疗治疗 •治疗以综合疗法为主，•早期抗病毒治疗，•中晚期对症治疗39行业技术l治治疗疗原原则则：“三早一就”，早发现、早休息、早治疗，就地治疗，减少搬运。

l救救治治重重点点：把好“四关”，休克关、肾功能衰竭关、出血关、继发感染关l总结一个口诀：总结一个口诀：•退热注意防休克；退热注意防休克；•休克少尿防出血；休克少尿防出血；•少尿期间防少尿期间防“三高三高”；；•多尿注意补水电；多尿注意补水电；•整个病程防感染；整个病程防感染；•“三早一就三早一就”莫延迟莫延迟40行业技术 发现病人后的处理发现病人后的处理•发现肾综合征出血热病人后，城镇应于6小时，农村应于12小时内进行报告，及时填写传染病疫情报告卡片（网络直报）•尽快转运至传染病医院救治病人•病人的排泄物、分泌物、衣物、餐具、被褥等可食用含氯、碘、醇类消毒剂消毒处理41行业技术【治疗】l（一）发热期的治疗（一）发热期的治疗l本期以防休克为重点l治疗原则：–控制感染–减轻外渗–改善中毒症状–预防ＤＩＣl强调–①减少搬运和颠簸（促使血压下降）–②禁禁用用强强烈烈发发汗汗退退热热药药：如消炎痛、阿司匹林等（减少有效循环量，促发和加重休克）42行业技术 【治疗】l1. 一般疗法：严格卧床，给予高热量、高维生素、易消化食物物理降温l2. 补液和纠正酸碱平衡紊乱：–发热早期以口服补液为主，每日尿量加1000 ml计，如高热、出汗多，可加至1500 ml。

不足者可静脉补液，以平衡盐为主，后期适当给予低分子右旋糖酐或甘露醇扩容注意纠正酸中毒43行业技术 【治疗】l3.免疫调节治疗–早期应用（72h内）糖皮质激素可能改善病情及预后，疗程3天左右，不宜过长，否则易上难下，诱发感染也可试用环磷酰胺、胸腺素等–在病程的前4天内还可有恢复期高效价血清、血浆或高效价免疫球蛋白l4.抗病毒治疗：–早期应用病毒唑、干扰素等可能有效，疗程3～4天 44行业技术 【治疗】l5.抗-DIC疗法（抗凝疗法）：本病的高凝状态多发生于发热晚期、休克期至少尿初期晚期出现已为低凝和纤溶亢进阶段–在发热晚期应检测凝血功能，如为高凝状态，可应用小剂量肝素或丹参注射液等，对减轻少尿和出血有所帮助45行业技术 【治疗】l（一）（一）    低血压休克期治疗低血压休克期治疗l救治重点是抗休克，防止少尿和出血l治疗原则：扩容、纠酸、改善微循环、升压药l1. 补补充充血血容容量量：：以早期、快速、适量为原则，先快后慢，先晶后胶，晶三胶一强调补充胶体液（失血浆性休克）l有低血压倾向：1000～2000 ml/dl低血压者：2000～3000 ml/dl休克者：>3000～4000 ml/dl强调强调：：本期血液浓缩，不宜用全血本期血液浓缩，不宜用全血46行业技术 【治疗】l2.  纠正酸中毒：纠正酸中毒：根据血气分析结果调整用量。

l3. 血血管管活活性性药药物物：：经以上处理，血压仍不稳定，可选用血管活性药物，如多巴胺、阿拉明、山莨菪碱（654-2）等同时可应用糖皮质激素，增加升压效果l4.强强心心药药物物：：如血容量基本补足，心率>140/min，可考虑用西地兰等强心药l5.利利尿尿剂剂：：有少尿者，可静推速尿等快速利尿剂（必要时可加用甘露醇），维持尿量47行业技术【治疗】l （三）少尿期         治疗原则：“稳、促、导、透、放”48行业技术 【治疗】l（一） 少尿期的治疗l肾功能衰竭和出血症状在此期达高峰，并且由于少尿，还可继发高血容量综合征因此，本期是疾病最凶险的阶段，也是治疗的关键和难点l救治重点：防救治重点：防“三高三高”49行业技术 【治疗】l “三三高高”症症状状均均继继发发于于少少尿尿，，因因此此处处理理少少尿尿是是关关键键常用方法有：常用方法有：l稳稳：稳定内环境   –三限：水、盐、蛋白–一降：降血压–一维持：水电及渗透压平衡l促：促：促进利尿l导：导：导泻（大黄、甘露醇、硫酸镁等）l透：透：透析（血透、腹透）l放：放：放血（以前抢救急性肺水肿时用，目前已少用）50行业技术 【治疗】l 出出现现高高血血钾钾者者，，情情况况危危急急，，应应采采用用如如下下处处理理（（>7 mmol/L可致心脏停搏）：可致心脏停搏）：l限；限；限制钾的摄入l抗抗：：补充钙剂（Ca++对心肌细胞有兴奋作用）——静推葡萄糖酸钙或氯化钙l利：利：利尿l转：转：H+—K+交换（Glu＋RI）l换：换：口服阳离子交换树脂（钠型）l透：透：透析。

有条件予血液透析l泻：泻：导泻l其他如肺水肿、高血压、大出血的处理，与内科疾病类似51行业技术【治疗】l（四）多尿期         移行期和多尿早期治疗原则同少尿期         多尿后期主要是维持水和电介质平衡， 防治继发感染52行业技术 【治疗】l（一）（一）    多尿期的治疗多尿期的治疗l本期救治的重点是防治水、电解质紊乱本期水电紊乱达高峰）l1. 移行期和多尿期肾功能尚未恢复，处理原则同少尿期，不宜大量补充水、电解质；l2. 多尿期应积极补充水、电解质，尤其是补钾以口服补液为主l3. 尿量过多（>5000 ml/d），可试用抗利尿激素、去氧皮质酮、消炎痛等l4. 防治继发感染53行业技术【治疗】l（五）恢复期 治疗原则为补充营养，并逐步恢复工作l加强营养，休息1～2个月，逐步恢复工作l此期仍应加强护理，防止继发感染 54行业技术【治疗】l并发症的治疗并发症的治疗l上消化道出血上消化道出血l中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症l心力衰竭肺水肿心力衰竭肺水肿lARDSl自发性肾破裂自发性肾破裂l继发感染继发感染55行业技术治疗和护理注意事项：治疗和护理注意事项：l①发热期禁用发汗类退热药；l②低血压休克期勿用全血；l③严格记录出入量；l④各期加强消毒隔离，预防继发感染；l⑤在防治DIC使用肝素期间，避免肌肉注射和深部穿刺，避免引起深部血肿；l⑥出现局部出血（如鼻衄），应以局部压迫止血为主，慎用“止血针”（止血敏、止血芳酸）              l⑥选用抗生素时，禁用肾毒性药物（氨基糖苷类、万古霉素、磺胺类等） 56行业技术预防预防•做好疫情监测（人间疫情、人群免疫状况、动物疫情等）•防鼠灭鼠 ：应用药物、机械等方法灭鼠•作好食品卫生，防止鼠类排泄物污染食品•疫苗接种：沙鼠肾细胞疫苗（Ⅰ型汉滩病毒）和地鼠肾细胞疫苗（Ⅱ型病毒），有不同程度的交叉保护•个人防护：在野外或疫区工作减少暴露，皮肤有破损及时包扎57行业技术思考题思考题 l流行性出血热三大主症流行性出血热三大主症l流行性出和血热的五期经过流行性出和血热的五期经过l流行性出血热休克期的治疗原则流行性出血热休克期的治疗原则l流行性出血热少尿期治疗原则流行性出血热少尿期治疗原则58行业技术流行性出血热休克期的三大主症流行性出血热休克期的三大主症 l发热l出血l肾功能衰竭59行业技术流行性出和血热的五期经过流行性出和血热的五期经过l发热期l低血压休克期l少尿期l多尿期l恢复期60行业技术流行性出血热休克期的治疗原则流行性出血热休克期的治疗原则 l扩充血容量：应早期、快速、适量补充平衡盐及胶体液；l纠正酸中毒l需要时予血管活性药物；l必要时予强心剂；l可应用肾上腺皮质激素；l如伴有DIC或继发纤溶应结合实验室检查给予肝素或抗纤溶药物治疗。

61行业技术流行性出血热少尿期治疗原则流行性出血热少尿期治疗原则 l稳定内环境：包括严格控制输入量，供给充分热量，有酸中毒时纠酸l促进利尿；可应用高效利尿剂，如速尿等，或酚妥拉明、山茛菪碱、多巴胺等血管扩张剂l导泻：常用甘露醇、硫酸镁或中药大黄口服l透析：有明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征患者，可应用血液透析或腹膜透析62行业技术请预习请预习 l日本血吸虫病日本血吸虫病l疟疾疟疾63行业技术谢谢！64行业技术。