压疮评估-课件.ppt

压疮评估广西医科大学第一附属医院重症医学科 谢海莉2011-7-27压疮定义o定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处有很多相关因素或影响因素与压疮有关但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索NPUAP，2007）临床特征o无痛o边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状o从表皮扩延至皮下及深部组织，有潜行或窦道，不易充分引流o分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色，伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现炎性改变、增厚、硬化，并可破坏其骨质及关节压疮的分期o可疑深层组织损伤：局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡oⅠ期压疮：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整oⅡ期压疮：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤状、完整或开放/破裂的水泡或表浅的溃疡压疮的分期oⅢ期压疮：全层皮肤伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确可能有潜行和窦道oⅣ期压疮：全层伤口，伴骨、肌腱或肌肉外露通常有潜行和窦道。

o难以分期的压疮：全层伤口，溃疡的底部有腐痂（黄色、灰色、绿色、褐色）或痂皮（黄褐色或黑色）覆盖预防压疮流程o所有患者入院评估时都要检查皮肤有无压疮→每日再评估高度危险者发生压疮的危险性→危重者需每班检查皮肤1次→保持皮肤干爽、含水充足→积极补充营养和水分→通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达到减压效果压疮危险评估工具o评估的目的：评估患者发生压疮的所有危险因素（内源性和外源性因素），并判断其发生危险的程度，采取相应的预防措施，合理使用护理资源，提高压疮预防的有效性及护理质量压疮危险评估工具o国际通用Braden评分法注意事项o首次评估：入院2h内由负责护士评估记录o再次评估：根据患者的评分确定，ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录；病情变化时随时评估o对高危人群及时告知患者、家属并签名o根据评分值确定翻身频度、活动计划、减压装置或减压敷料的使用等压疮发生危险部位的皮肤护理o保持皮肤清洁、干爽o避免用刺激性洗液，易用温水及中性洗剂o避免局部受压避免局部受压o在高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下地等病人）可能受压部位贴软聚硅酮敷料美皮康超薄或有边型压疮的分期护理（Ⅰ期）o减压减压o局部保护局部保护o防止进一步受压防止进一步受压o使用泡沫减压敷料或安普贴使用泡沫减压敷料或安普贴o观察效果观察效果压疮的分期护理（ Ⅱ期）o生理盐水清洗伤口o碘伏消毒周围皮肤,再用棉签干伤口周围o根据情况选择泡沫敷料或安普贴o根据水泡的大小选择处理方法（直径小于0.5cm不必抽吸水泡；大于0.5cm时消毒皮肤后在水泡的低位用无菌注射器抽吸或剪小口，再覆盖渗液吸收贴）压疮的分期护理（红色湿润的肉芽组织红色湿润的肉芽组织）o渗液吸收贴、美即爽（藻酸盐敷料）、美盐渗液吸收贴、美即爽（藻酸盐敷料）、美盐o1、渗液量大时或者有出血，用美即爽填塞，、渗液量大时或者有出血，用美即爽填塞，盖上有边型或者普通型美皮康盖上有边型或者普通型美皮康o2、大量渗液造成肉芽水肿，可以使用美盐、大量渗液造成肉芽水肿，可以使用美盐抑制水肿抑制水肿o3、渗液量大的窦道和深腔可以用美盐或者、渗液量大的窦道和深腔可以用美盐或者美即爽冲当引流条抑制感染美即爽冲当引流条抑制感染压疮的分期护理（干燥的肉芽组织干燥的肉芽组织）o涂涂上上美美诺诺佳佳后后伤伤口口周周围围擦擦干干盖盖上上美美皮皮康康系系列列（普通型、有边型、超薄型）（普通型、有边型、超薄型）o换药间隔换药间隔3-5天天压疮的分期护理（湿润的坏死组织）湿润的坏死组织）美盐、有边型或普通型美皮康、美诺佳美盐、有边型或普通型美皮康、美诺佳使使用用方方法法：：美美盐盐贴贴或或者者填填塞塞后后伤伤口口周周围围擦擦干干，，盖上普通型或者有边型美皮康盖上普通型或者有边型美皮康美美盐盐需需要要每每天天更更换换一一次次，，美美皮皮康康根根据据渗渗液液量量更更换换骨头、筋膜外露时要涂美诺佳保护骨头、筋膜外露时要涂美诺佳保护渗出大量时可以填塞美即爽吸收渗液渗出大量时可以填塞美即爽吸收渗液压疮的分期护理（干燥的黑、黄痂坏死组织）干燥的黑、黄痂坏死组织）o黑痂上涂抹美清佳每天一次，伤口周围擦干黑痂上涂抹美清佳每天一次，伤口周围擦干盖上美舒、有边型美皮康，盖上美舒、有边型美皮康，3-5天后打开即天后打开即可可o厚的痂要用刀片划痕厚的痂要用刀片划痕o必要时结合外科清创必要时结合外科清创o如果外科清创后有出血点，可以使用美即爽如果外科清创后有出血点，可以使用美即爽止血止血o压疮图片分享感谢大家的聆听！。