[指南]病理科各项制度123.docx

一：病理科工作制度二：病理标本送检制度三：病理诊断制度!1!术中快速病理管理制度五：病理科技术室工作制度 六：病理科细胞学检查制度 七：病理资料档案管理制度八：病理档案的借阅与查阅制度 九：病理医师承担标本检查和取材制度 十：病理科消毒核查制度十一：病理科查对及每日工作流程交接班制度 十二：病理诊断报告签发与回报制度 十三：病理科会诊制度 十四：病理科差错事故登记制度 十五：病理科安全防范制度 十六：病理科质量与安全管理制度 十七：病理科仪器设备使用保养制度 十八：病理科废弃有害液体（标本）统一回收制度十九:病理医疗废物危险品和生物安全管理制度 二十：病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度 二^一:病理科与临床沟通制度 二十二：病理科医师专业水平定期考核制度 二十三:病理技术人员资格与分级授权管理制度 二十四：病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度 二十五：病理科开展质量与管理培训教育制度二十六：不合格标本处理制度二十七：病理科标本和申请单交接制度二十八：病理科无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事 件报告制度病理科工作制度1. 病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和厂体 剖检等作出疾病的病理学诊断。

同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科 研等项工作病理学诊断是病理医师应用病理学知识、冇关技术和个人专业实践 经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合 后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断病理学诊断为临 床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供 重要的和决定性的依据2. 病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具冇 法律意义病理学诊断报告书应由貝有执业注册资格的主治医师及其以上资质的 病理医师签发3. 病理学检查巾请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断 意向和就具体病例对病理学检查提岀的某些特殊耍求，为进行病理学检查和病理 学诊断提供重要的参考资料或依据因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医 学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名4•临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查中请单内容的真实性和一致性, 所送检标木应具有病变代表性和可检查性，并应是标木的全部5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托制定的 《临床技术操作规范一病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并 注意保护患者的隐私。

6•病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控病理 科医技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽 职守，做好本职工作7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范一病理学分册》有关的病理诊断操作 规程，及吋对标木进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师 就病理学诊断提出的咨询病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范一病理学分册》有关的技术操 作规程，捉供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的英他相关检测结果， 并确保经过技术流程处理的检材真实无误病理标本送检制度（-）常规标木送检制度1. 采取标本时，注意勿用有齿银或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形手术 标木送检而请勿口行剖开，应保持原形全部送检必须剖开时，最好邀请病理医 师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况临床对手术标本冇特殊 要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性2. 检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7-10倍3. 送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避 免丢失标木4. 标木切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及吋取材、制片和诊断，及吋 发出病理报告。

二）填写送检病理中请单：1 •病理中请单上各项内容均应填写并由中请医师签字确认，以便诊断时参阅和 存档保留2. 为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等3. 请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标木容器上，便于核对并避免 发生错号4. 病理科验收标木人员不得对中请单中由临床医师填写的各项内容进行改动5•病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的中请单有疑问邀请临床医 师解疑吋，临床医师最好应邀到场6 •病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责7.病理科不接待病人或病人亲屈口行到病理科查看手术切除标木，以免发生不 必要的误会8•临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本 在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留以上事项请各科室医护人员严 格遵守，以利于及吋、准确发出病理告，如因违反上述规定岀现的差错，应由送 检科室及有关人员负责三）冷冻切片1. 冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种 快速病理诊断方法由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等, 与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。

2•冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷 冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当H捉前开机 等候一般不接受预约3. 冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如 B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理 医师在诊断时参考4. 冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点 部位应做标记或加以说明同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水 溶液清洗，以免影响制片和诊断5. 冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30~40分钟内做出并以书 面文字形式通知临床手术科室但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径 ^0. 2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶 性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不亦作冷冻切片的诊断，以待右 蜡切片确诊6. 等候时间：冷冻切片的等候时间为8： 30~16； 00下午16： 00时以后冷冻 切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养I大I此，手术科室的 重要手术应尽量安排在上午如遇手术延时，应在当H下午4时前追加通知病理 科，否则，病理科不再等候。

7. 胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检 查8. 冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及，以便病理科与手术医 师取得联系9. 手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出 常规病理报告四） 细胞学检查1. 细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和 性质的观察，对某些疾病进行诊断细胞学检查目而主耍应用于肿瘤的诊断，也 可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平 的判断等2. 痰液细胞学检查：标木必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口， 痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天3. 胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检4. 宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检5. 上述检查中请单填写请参照病理检查中请单的要求，并在“标本 来源” 一 项中注明标木的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等五） 特殊染色和免疫组化检查1. 特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段，是病理科医师根据个案的 诊断需要而实施的特殊染色方法一般不作为临床医师的中请检查项R o2. 免疫组化染色：是二十世纪八、九十年代普遍用于病理诊断和鉴别诊断的手 段。

由于免疫组化基于免疫学的理论和技术，具有特异性强，敏感性高，定位准 确、形态与功能相结合等优点己成为病理科□常病理诊断中重要的手段免疫 组化检测一般由病理科医师根据对该病例的诊断需要而实施，但临床医师也可申 请其中相关的检测项目目前，病理科已开展近百种单/多克隆抗体的检测项目， 基木满足临床工作需要六）尸体剖检1 •临床科室需要做尸体剖检的标木，应填写《尸体剖检委托巾请单》、《尸体 剖检同意书》及《尸检知情同意书》，并rti科主任及病人亲属签字，医务处盖章 后送至病理科2. 尸体剖检中请单应详细填写临床诊断、病史摘要、治疗情况及死亡经过等， 并捉出注意事项及临床要求，以便病理科有目的、冇重点地进行检查传染病尸 检，原则上不得进行3. 尸体剖检吋，其他人员未经病理科或医院领导同意，不得参观参观者必须 严格遵守尸检室规则，未经许口J不得随意取用尸检器材及标本在未得出尸检病 理书血报告时，不得对尸检所见随意外传4. 涉及医疗纠纷或医疗事故的尸检，按相关规定及法规执行5. 遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律部门七）动物实验及科研工作1 •临床科室、研究室及研究生的科研课题需做病理组织学检查，应在课题开题 前与病理科联系。

因为，动物实验及科研的组织标木在固定、脱水等组织处理上 都不同于病理科常规检查2. 双方签订科研协议，以保证科研工作的顺利进行病理诊断制度1. 病理医师进行病理诊断吋，应首先核对切片号码、标木种类及组织块是否相符; 应认真阅读申请单提供的各项资料和人体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任 何部分注意各种有意义的病变必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息2. 进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理页师复查3. 负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对 切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块4. 应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料, 以资对比镜检完毕要提出切片质量的意见5. 主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必耍吋约见 患者或患者亲属，了解病情6•对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但耍密切结合临床如 与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、 重取组织；或与临床医师商榷7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全 科会诊及院外专家会诊。

主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、 有关临床资料和参考病理会诊意见等，作岀病理诊断或提岀病理诊断意见（意 向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名9. 经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各 方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断 报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考10. 病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为 5个工作日以内由于某些原因（包扌舌脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、 免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标木延长固定吋间等）不能如期签发 病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明 迟发病理学诊断报告书的原因11. 病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告卩，不得向临床医师和患方人员提 供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书术中快速病理管理制度1•每FI上午上班时由值班技术人员根据前FI预约的冷冻切片中请单，将冷冻切片 调整到工作温度（-25C） o 2.冷冻组织送达病理科吋，由值班医师负责接诊，并核对送检标木与申请单上的 姓名、科室是否相符。