部分房屋建筑和市政基础设施工程联合验收申请材料及表单、过程表单、流程图.docx

附录A 部分房屋建筑和市政基础设施工程联合验收申请材料及表单附表A.1 联合验收申请表联合验收申请表项目代码： 项目编码:（由系统自动生成）建设单位︵个人︶建设单位名称 本单位（人）承诺： 对本表所填报的内容及提交的申报材料的真实性负责，并依法承担相应的法律责任法人代表：（名章） 申请单位：（公章）委托人证件号码联系委托代理人委托代理人证件号码联系组织机构代码证号或统一社会信用代码证号通讯地址省 市 区（县）申请事项□规划条件核实□建设工程消防验收（备案）□人防工程竣工验收备案：□已建设人防工程 □经批准易地建设人防工程□建设工程竣工档案验收 建设项目基本情况项目名称工程名称工程代码工建码建设地点市(州) 县（区）项目类型□政府投资房屋建筑工程 □政府投资城市基础设施工程 □社会投资房屋建筑工程 □社会投资城市基础设施工程□其他工程申报验收工程规模面积 m2线长 m申验部分合同造价（万元）工程类别□建筑□市政□装饰装修1建设项目基本情况建设工程规划许可证颁布时间建筑面积编号施工许可证颁布时间编号竣工验收情况竣工日期竣工内容建设工程建筑面积(㎡)审批面积(㎡)竣工面积(㎡)建设工程使用性质审批使用性质实际使用性质建设工程红线定位与验线放线时间验线时间《特殊建设工程消防设计审查意见书》文号（审查意见为合格的）审查合格日期特殊建设工程情形□一 □二 □三 □四 □五□六 □七 □八 □九 □十□十一 □十二建筑高度建筑类型□工业建筑 □公共建筑 □住宅建筑 □其他是否为人员密集型场所□是 □否建设项目基本情况勘察单位资质等级项目负责人联系设计单位资质等级项目负责人联系监理单位资质等级项目负责人联系施工单位资质等级项目负责人联系(如有多家单位，请在此格填写)□建筑保温材料类别□A □B1 □B2保温层数保温部位保温材料□装修工程装修部位□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物□其他装修面积装修层数使用性质原有用途□土建工程□防火间距 □防火分区 □消防电梯 □防烟楼梯 □封闭楼梯□消防车通道 □消防控制室□消防设施及其他□室内消火栓系统 □室外消火栓系统 □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □其他灭火系统 □疏散指示标志□消防应急照明 □防烟排烟系统 □消防电梯 □灭火器 □其他□是否为国家工程建设消防技术标准没有规定的□是否为消防设计文件拟采用的新技术、新工艺、新材料可能影响建设工程消防安全，不符合国家标准规定的工程简要说明竣工验收单体建筑概况表序号单体建筑名称建筑面积(㎡)占地面积(㎡)层数建筑高度结构类型耐火等级地上地下地上地下12345678…线性工程竣工概况表序号线性工程名称结构类型防火设计类别耐火等级长度使用功能起点桩号终点桩号12345678…设计单位确认：（设计单位印章）年 月 日施工单位确认：（施工单位印章）年 月 日备注：如涉及消防验收，消防施工单位也应在此盖章监理单位确认：（监理单位印章）年 月 日勘察单位确认：（勘察单位印章）年 月 日建设单位确认：（建设单位印章）年 月 日申请人需说明的其他情况:申请人签名日期： 年 月 日说明事项：本表仅作为申请办理联合验收的凭证，它用无效。

6附表A.2 授权委托书授权委托书现委托 在 事项中，作为我（单位）的委托，委托权限为 （代为提出、变更、放弃行政许可申请，接受询问，行使陈述申辩权利，要求和参加听证，提交和接受法律文书等）委托期限： 委托人： 性别： 年龄： 工作单位： 身份证号： 联系： （身份证复印件贴背面并盖公章）签名并加盖公章： 日期： 被委托人： 性别： 年龄： 工作单位： 身份证号： 联系： （身份证复印件贴背面并盖公章）签名并加盖公章： 附表A.3 建设工程竣工测量成果报告书图A.1～图A.13给出了建设工程竣工测量成果报告书模板。

×××××市（县、区）建设工程“多测合一”测绘报告规划条件核实部分（模板）项目编号：__________________________________________项目名称：__________________________________________项目地址：__________________________________________建设单位：__________________________________________测绘单位（印章）（说明：报告正文页需盖测绘单位业务章、整本盖骑缝章）年 月 日图A.1 建设工程竣工测量成果报告书封面式样（1）报告扉页×××××市（县、区）建设工程“多测合一”测绘报告规划条件核实编 制：__________________________________________校 对：__________________________________________审 核：__________________________________________委托单位：__________________________________________测绘单位（印章）（测绘资格证书号： ）年 月 日图A.2 建设工程竣工测量成果报告书扉页式样（2）测量任务委托书。

3）建设工程“多测合一”规划条件核实项目基本情况表建设单位项目名称建设地址建设工程规划许可证编号联系人联系建设规模用地面积建筑楼栋号测绘技术说明作业依据图A.3 建设工程竣工测量成果报告书续页一式样（4）建设工程“多测合一”规划条件核实测绘报告质量承诺书示例：×××××市（县、区）建设工程“多测合一”规划条件核实测绘报告质量承诺书我方已按照《建筑工程建筑面积计算规范》GB/T 50353-XXXX、《×××××》以及测绘行业的相关国家标准、规范，对本项目的“多测合一”规划条件核实测绘报告进行了审查在此，我方郑重承诺：1、我方采用的测绘资料真实、合法；2、我方出具的测绘成果内容真实、完整；3、我方出具的测绘成果与委托内容一致；4、我方同意该测绘成果中各类指标计算和相关结论；5、我方对本测绘报告所载内容无异议因我方原因造成规划条件核实结论错误，产生严重后果，我方将严格履行相关法律法规职责，并承担相应法律法规责任承诺人：_______________承诺日期：_______________测绘单位（印章）：图A.4 建设工程竣工测量成果报告书续页二式样（5）建设工程“多测合一”规划条件核实项目总平面图。

示例：图A.5 建设工程竣工测量成果报告书续页三式样14（6）建设工程“多测合一”规划条件核实测绘面积汇总表示例：图A.6 建设工程竣工测量成果报告书续页四式样（7）建设工程“多测合一”规划条件核实分栋面积计算表示例：图A.7 建设工程竣工测量成果报告书续页五式样·（8）建设工程“多测合一”规划条件核实分层面积及差异对比图示例：图A.8 建设工程竣工测量成果报告书续页六式样（9）建设工程“多测合一”规划条件核实绿地面积图示例：图A.9 建设工程竣工测量成果报告书续页七式样（10）建设工程“多测合一”规划条件核实停车位及对比图示例：图A.10 建设工程竣工测量成果报告书续页九式样（11）建设工程“多测合一”规划条件核实建筑高度、层高、层数及差异对比图示例：图A.11 建设工程竣工测量成果报告书续页十式样（12）建设工程“多测合一”规划条件核实定位图示例：（13）建设工程“多测合一”规划条件核实项目现场总平面正射影像（禁飞区、限飞区内不作要求），单栋外立面、一层、顶层、屋面层、标准层等关键部位照片图A.12 建设工程竣工测量成果报告书续页十一式样。