精神病学之意识障碍——陈雪云.ppt

陈雪云精神病学症状学——意识障碍1、什么是意识、意识障碍？ 2、意识障碍的产生机制、原因？ 3、意识障碍的分类、各种意识障碍的临床表 现、见症及各类障碍的鉴别？ 4、意识障碍的问诊、检查方法、处理原则及 措施？什么是意识？• 哲学 • 心理学 • 临床医学哲学中的意识与物质的概念相对应，即：精神、思想 指人的主观世界或全部心理活动的总和 分为：社会意识、自我意识心理学中的意识根据心理是脑的机能、客观现实在人脑中的 反应这一命题来论述的广义：全部大脑皮层的功能狭义:在网状结构维持皮层张力的背景上在 大脑皮层某一局部区域出现的最适宜的兴 奋点意识是个体对外界环境、自身状况或既往经历以 及它们现实意义的确认即：人的清醒程度和 理解自己与环境的完整程度分为周围环境意 识、自我意识周围环境意识：个体对外界环境的清醒程度，也 就是大脑对外界刺激的反应水平自我意识：周围环境意识清晰时肯定自我存在的 体验医学的意识：正常的意识状态• 对外界客观事物感知清晰，并能加以保持； • 本人的各种精神活动能随时被自己所清楚地意 识到； • 对客观事物有能动反映； • 各种心理过程具有准确性、连续性、灵活性、 主动性； • 行为活动具有目的性、方向性、预见性。

• 意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉 察能力出现障碍周围环境意识障碍自我意识障碍意识障碍产生的机制1意识的维持依赖大脑皮质的兴奋脑干上行网状激活系统接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性核团，再内引弥散投射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态因此，上行网状激活系统受损可导致意识障碍意识障碍产生的机制2•大脑皮质根据其功能特点可分为感觉皮质，运动皮质和联合皮质•联合皮质包括前额叶联合皮质，顶叶联合皮质，颞叶联合皮质，枕叶联合皮质和边缘叶联合皮质，约占整个大脑皮质的75%• 联合皮质不参与纯粹意义上的感觉或运动功能联合皮质共同涉及脑高级功能的许多方面，包括随意运动，感觉感知，认知，情感行为，记忆和语言等意识障碍产生的机制3• 综上得知：大脑皮质机能活动的综合是意识的内容和源泉，而脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活系统是意识的开关换而言之：大脑皮质是产生意识内容的物质基础，是必要条件；上行网状激活系统是产生意识的充分条件所以要维持正常的神志意识缺一不可意识障碍产生的机制4意识状态的正常取决于大脑半球功能 的完整性，另外意识“开关”系统（脑干网 状结构，感觉传导束）可激活大脑皮质使 之维持一定水平的兴奋性，使人处于醒觉 状态。

凡能引起大脑半球和“开关”系统不 同部位与不同程度的损害，均可发生不同 程度的意识障碍 • 病因（一）： 1．颅脑非感染性疾病：①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜 下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压 脑病等；②颅脑占位性疾病：脑肿瘤；③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性 颅内外血肿；④癫痫 • 病因（二）2.重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性 菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑 炎、脑型疟疾）等 3.内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病 、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷 、低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症 等 4.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起 的Adams-stokes综合征等• 病因（三） 5.水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症 、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等 6.外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、 一氧化碳、吗啡等 7.物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射 病、触电、高山病等意识障碍的分类• 周围环境意识障碍以意识清晰度降低为主 以意识范围改变为主 朦胧状态以意识内容改变为主 昏睡状态意识混浊嗜睡状态昏迷状态谵妄状态梦样状态• 自我意识障碍人格解体交替人格双重人格和多重人格人格转换以觉醒程度改变为主的意识障碍 1．嗜睡状态：意识清晰度水平下降较轻微，在安静的环境下患者经 常处于嗜睡状态，呼叫或推动肢体，患者可立即清醒，并能进行 一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一旦消失就 又入睡。

此时吞咽、瞳孔、角膜等反射存在 2.意识混浊：意识清晰度轻度受损，患者反映迟钝、思维缓慢，注意 、记忆、理解都有困难，有周围环境定向障碍，能回答简单问题 ，但对复杂问题则茫然不知所措此时吞咽、角膜、对光反射存 在，可出现原始动作（如舔舌、伸舌、强握、吸吮和病理反射等 ） 3.昏睡状态：意识清晰度水平更低，环境意识和自我意识均丧失，语 言消失一般的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较 强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊 、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡此时角膜、睫 毛等反射减弱，对光反射、吞咽反射存在，深反射亢进，病理反 射阳性可出现不自主运动及震颤 4.昏迷状态：是一种最为严重的意识障碍患者意识完全丧失，以痛 觉反应和随意运动消失为特征各种强刺激不能使其觉醒，无有 目的的活动，不能自发睁眼多见于严重的脑部疾病及躯体疾病 垂危期嗜睡状态态意识识混浊浊昏睡状态态昏迷状态态意识识状态态安静环环境下嗜 卧于床处处于半睡半醒状态态深睡状态态意识识完全丧丧失刺激反应应呼唤唤或推动动肢 体即醒，刺激消 失又入睡一般刺激无反应应， 较较强刺激才能引起 反应应呼唤唤和推动动均无反应应 ，强烈疼痛刺激可出 现现防御反应应对对任何刺激均 无反应应心理活动动能进进行一些简简 短而正确的交 谈谈，各种心理 活动动能进进行， 但较迟钝较迟钝表情呆板，反应迟应迟 钝钝，各种心理活动动 进进行困难难各种心理活动动均无法 进进行无任何心理活 动动动动作能做一些简单简单 会意动动作出现现原始动动作无自主性动动作无任何动动作反射各种反射均存在吞咽、角膜、对对光 反射尚存在深反射亢进进，有震颤颤 和不自主运动动，角膜 、睫毛反射减弱， 对对光反射尚存吞咽、防御、 对对光反射均消 失共同点意识识清晰度下降以意识范围改变为主的意识障碍 • 朦胧状态：意识范围缩小或狭窄并伴有意识清 晰度下降。

意识范围集中于较狭窄而孤立的范 围内，病人只对这部分体验能够感知表现为 联想困难，表情呆板或迷茫，亦可表现为焦虑 或欣快，有定向障碍，片段的幻觉、错觉、妄 想及相应的行为常忽然发生，突然中止，反 复发作，持续数分钟至数小时，事后遗忘或部 分遗忘多见于癫痫性精神障碍、脑外伤、脑 缺氧及癔症 • 走动性自动症（意识朦胧状态的一种特殊形式 ）梦游症、神游症、（漫游症）梦游症、神游症、漫游症比较梦游症神游症漫游症别别称梦行症，夜游症昼行症漫游性自动动症、逍 遥自动动症 发发作时间时间多在夜间间入睡后 1~2小时时多在白天，尤为为早 晨多在白天发发作形式突然发发生，自行 终终止突然发发生，突然清 醒突然发发生，突然消 失 发发作特点可做简单简单 的劳动劳动 和协调动协调动 作无目的漫游旅行， 可做复杂协调动杂协调动 作无目的、无意义义的 简单简单 刻板动动作持续时间续时间数分钟钟至数十分 钟钟数小时时至数天数分钟钟醒后回忆忆完全遗遗忘部分或完全遗遗忘完全遗遗忘以意识内容改变为主的意识障碍1）谵妄状态：病因学上非特异的脑器质性综合征，其特点是意识障碍，此时意识清晰度下降，同时产生大量的错觉、幻觉，以幻视为多，言语性幻听较少。

幻觉内容多为生动而逼真的、形象性的人物或场面，如昆虫、猛兽、鬼神、战争场面等因这些知觉障碍，患者多伴有紧张、恐惧等情绪和相应的兴奋不安、行为紊乱思维方面则言语不连贯，不断喃喃自语对周围环境定向丧失病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天病后可部分回忆或完全遗忘引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎，脑血管病、脑外伤有代谢性脑病等另外还有酸碱平衡及水电解质紊乱，营养缺乏，高热，中毒等特殊类型：职业性谵妄、梦呓性谵妄谵妄的特殊类型• 职业性谵妄：以运动性兴奋占优势，表现为习 惯性的职业性动作，如原职业是洗衣工，病时 双手做洗衣动作，表情呆板、沉默不语或只说 个别词语撮空理线） • 梦呓性谵妄：患者喃喃自语，常有单调而刻板 的抓握动作、拉扯床单、被褥等不可理解的动 作，对外界刺激无反应循衣摸床）2）梦样状态：伴有意识清晰度下降的一种梦境样体验常伴有幻觉或伴有妄想性质的幻想性体验梦境内容多反映现实生活的某些片段，并与富有情感色彩的幻想交织常出现假性幻视、幻听，内容以想象性、神话性题材的场面和既往生活的某些场面为多，患者多以幻想事件的参与者身份出现朦胧胧状态态谵谵妄状态态梦样样状态态意识识障碍意识识范围围狭窄为为主意识识内容改变变为为主，有 周围环围环 境意识识障碍，自 我意识识尚保存意识识内容改变变为为主，有 周围环围环 境意识识障碍错错幻觉觉可有片段幻觉觉错觉错觉 及真性幻觉为觉为 主， 形象清晰逼真，内容多为为 动动物、昆虫、战战争场场面 等假性幻觉为觉为 主，内容以想 象性、神话话性或既往生活 场场面为为主言语语连贯连贯不连贯连贯 ，但程度较轻较轻连贯连贯 或散漫情绪绪神态态茫然紧张紧张 、恐惧表情生动动多变变体验验如在看戏戏，患者往往是这这 些体验验的旁观观者如在演戏戏，患者往往是这这 些体验验的参与者运动动有突然冲动动、出走行为为有兴奋兴奋 冲动动行为为较较安静协调协调记忆记忆完全遗遗忘多为为部分遗遗忘部分遗遗忘持续续事件数分钟钟至数小时时数小时时至数天数天至数周临临床意义义多见见于癫痫癫痫见见于严严重干扰扰中毒和脑脑 炎多见见于药药物中毒和器质质 性精神病共同点不仅仅有意识识清晰度下降，还还有一系列精神运动动障碍脑死亡脑死亡是指大脑和脑干功能全部丧失时，其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主动动，但脊髓反射可以存在；脑干反射（包括对光反射，角膜反射，头眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）完全消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；体感诱发电位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救无效。

特殊类型的意识障碍• 1.去皮质综合征：多见于双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存患者表现为意识丧失， 但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球， 但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应 对光反射，角膜反射，甚至咀嚼动作，吞咽，防乱御反射均 存在，可有吸吮，强握等原始反射，但无自发动作大小便失 禁四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性身体姿势为上肢屈 曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时称为去皮 质强直该综合征常见于缺氧性脑病，脑炎，中毒和严重颅脑 外伤特殊类型的意识障碍2.无动性缄默症：（睁眼昏迷）由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁肌张力减低，无锥体束征强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期本症常见于脑干梗死特殊类型的意识障碍3）植物状态 是指大脑半球严重受损而脑干功能 相对保留的一种状态患者对自身和外界的认 知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流 ，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪， 可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原 始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。

持续 植物状态指颅脑外伤后植物持续12个月以上， 其他原因持续在3个月以上意识障碍的鉴别诊断1．闭锁综合征：又称之为去传出状态，病变位于脑桥基底部，双侧锥体束和皮质脑干束受累患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系本综合征可由脑血管病，感染，肿瘤，脱髓鞘病等引起意识障碍的鉴别诊断2意志缺乏症：患者处于清醒状态，运动感 觉功能存在，记忆功能尚好，但因缺乏始 动性而不语少动，对刺激无反应，无欲望 ，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射， 如掌颏反射，吸吮反射等。