临终关怀住院服务协议书.docx

协议编号GJ-NO：号无锡国济康复医院临终关怀住院服务协议书老人姓名: 住院性质： 入住病区： 入院日期：年 月 日甲方：无锡国济康复医院地址：江苏省无锡市梁溪区江海东路12号乙方：（保送人）姓名：性别：年龄：身份证号码：与丙方关系：住所（户口所在地）： 工作单位： 丙方：（入住人）姓名：性别：年龄：身份证号码：与乙方关系：住所（户口所在地）：为改善和提高临终老人的末期生命质量，让老人在生命的最后阶 段得到心灵的慰藉，使老人及其家属能感受到人间的温暖和社会的关 爱经乙方申请，甲方审核，甲方确定为丙方提供临终关怀服务，为 使双方的责任义务分明，经双方协商，达成以下协议一、甲方的责任与义务1. 甲方向丙方提供临终关怀服务，服务内容包括：医疗康复服务、 护理服务、营养照顾、社工服务、灵性关怀、家属心理与精神安慰支 持服务、遗属援助服务、遗体料理等专业服务，服务标准以《医养机 构临终关怀服务规范》为依据2. 甲方向乙方提供适中的可供丙方安静生活的房间，床位壹张， 提供统一的床上用品3. 甲方确保丙方在入住期间三餐营养搭配合理，饭菜花样丰富， 娱乐活动多样，护理周到及时4. 甲方护理人员应视入住老人为亲人，细致、细心护理，主动与 入住人沟通，保守入住者及家人的隐私。

5. 甲方应定时向乙方汇报丙方入住及身心情况，有异常应及时通 知乙方6. 甲方根据乙方选择的护理标准提供相应的服务（全自理、半自 理、无自理能力、特殊护理），收取相应的费用并明码标价7. 老人病逝于机构，甲方为老人提供遗体照料服务，并收取一定 费用8. 以下情况不在甲方承担法律责任范围，但有义务进行救助：（1） 丙方在甲方入住期间，非甲方护理不当而造成的意外（如 自杀、摔伤、老年骨质疏松性骨折等）事故，甲方不予负责；（2） 丙方原有疾病加重或慢性疾病急性发作或突发重病，甚至 猝死，直至死亡；（3） 丙方使用自带药品、保健品以及自带医疗保健器械等出现 的任何后果；（4） 丙方在饮食时出现噎食造成窒息及引发的后果；（5） 丙方食用外来食物出现的任何后果；（6） 丙方因自身原因造成的与其他老人的纠纷或意外事故；（7） 由丙方自带陪护人员的行为不当所造成的丙方意外伤害；(8) 因不可抗拒的因素(如地震、洪水、台风、战争等)造成 丙方直接或间接的意外伤害和损失二、乙方的权利、义务和注意事项1. 在丙方入住甲方时，督促或代其向甲方如实陈述近期的健康状 况，曾经患有的疾病和目前用药情况，不得隐瞒有关病史。

2. 应关心丙方在院情况，定期探望，并及时提供所需生活用品 探望时所带的食品应保证质量，防止丙方因食用不洁等食物致病3. 在收到甲方发出的协助处理丙方有关事宜的、、信件、 等通知，应及时回复并告知甲方，或配合甲方共同处理由于乙 方的不作为和延误行为所产生的不良后果，由乙方负责4. 如丙方因病需要外出就医，应按甲方要求，及时送丙方到相关 医院就诊就诊后送回甲方时，应如实告知就医情况和医生处理意见， 不得隐瞒有关事实5. 丙方入住甲方期间，乙方应承担监护人应承担的职责6. 为丙方按时向甲方支付所有费用如乙方逾期不缴纳费用，乙 方有承担缴纳有关费用和违约金的责任对属丙方原因造成甲方的损 失乙方应负连带赔偿责任7. 乙方有权了解丙方在院情况，并可对甲方在护理过程中的工作 提出意见并进行监督8. 如实提供丙方及本人有效身份证件复印件，联系方式如有变动 应及时通知甲方，如由此造成联系中断产生的不良后果由乙方负责9. 丙方在甲方办理出院手续或去世后，乙方要及时清理丙方物品，结清一切费用并承担善后事宜三、丙方的责任与义务1. 丙方入住甲方前，须由乙方书写书面申请，并按甲方要求进行 体检，提供真实身份信息和家属的联系、身体健康状况、病史、 病历资料和目前用药情况，不得隐瞒有关病史。

除精神病患者、传染 病患者和其它不适合入住的疾病外，由甲、乙方签定协议后，丙方方 可入住2. 有权依据服务协议，获得甲方提供的相应服务，参加与自身健 康状况相适应的文化娱乐、体育健身等院内外活动，有权对甲方的服 务进行评价和建议，并按时向甲方交付各项费用3. 丙方有权使用住房内及公共服务场所的设施，也有爱护这些设 施的义务，如乙方损坏上述设施，应给予相应赔偿4. 丙方入住时，乙方应缴纳住院押金，使用医保卡住院者缴纳押 金1500元，自费住院者缴纳押金3000元，根据甲方规定时间内续缴 或者丙方离院时给予结算，多退少补5. 乙方须每月提前5日预缴下月丙方的所有费用6. 丙方的身体状况发生变化需要变更护理标准或增减费用时，由 甲、乙双方协商另立变更协议7. 丙方入住期间，乙、丙两方均应遵守甲方的规章制度，爱护公 物，配合护理人员的工作和管理外出须请假，由家人或老人写出正 式书面假条，并注明去向、联系等，离开本院发生的一切意外， 责任由乙方承担，甲方协调解决丙方因自身原因发生的意外事故， 如突发疾病亡故、老人自身原因引起的摔伤、烫伤、走失，责任由乙 方承担入住老人之间发生吵嘴、殴打等引起的意外，由老人负主要 责任，甲方协商解决。

8. 丙方入住期间，自行保管好自己的各种物品，不得携带贵重财 物、金银首饰、大额现金（人民币〉500元），否则出现丢失，甲方 不负相应责任9. 未经甲方许可，不得擅自带入家用电器和家具10. 在甲方的许可下可以自带陪护人员，但必须在甲方办理登记 手续，陪护人员产生的所有费用由乙方负责11. 乙方须将丙方真实身体状况及生活习性等如实告知甲方，否 则引起的不良后果由乙方负责12. 当丙方发生异常情况，甲方需要与乙方协商时，只与协议签 定人或其委托人协商13. 连续请假外出超过3日，甲方不再为其保留床位并解除本协 议四、 协议的调整与变更如需对本协议的相关内容、项目进行适当变更或调整，甲方提前 15日书面通知乙方，共同协商变更事宜如乙方在收到通知后3日 内不提出异议，视为同意该项变更若乙方不同意甲方变更或调整， 任何一方都有权提出解除协议，此情况下解除协议，双方互不承担违 约责任五、 本协议在以下情况发生时终止1. 丙方出院或离世；2. 乙方在逾期3日未交付费用时；3. 丙方不遵守机构的管理规定，影响机构秩序及其他人人身安全时；4. 丙方患有传染病等不适合在机构居住的疾病或乙方隐瞒病史的；5. 丙方身体状况发生变化，就变更护理标准或增减费用协商不妥 的；6. 甲方不按护理标准提供服务的；7. 甲方其他原因终止经营的。

六、 补充条款1. 2. 其他约定：如有约定详见所签署的相关文书七、 甲方和乙方在履行本协议期间所签署的相关文书是对本协议 的补充，具有同等法律效力八、 本协议因国家政策或不可预测的因素须终止合作时，双方协 商解决九、 本协议于签订之日起生效，一式贰份，甲、乙方各执壹份， 未尽事宜双方协商解决以下无正文）（此页无正文）甲方：（公章）主要负责人（签字）：签字日期：年 月 日乙方（签字、盖章和按手印）：签印日期：年 月 日联系：丙方：我已认真阅读本合同所有条款及附件，自愿在乙方无力支 付相关费用时承担连带责任签字、盖章和按手印）：签印日期：年 月 日联系： 。