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大面积脑梗死手术治疗分析作者：张作洪胡勤乐蔺志清孙杰费冰郭浩瀚【摘要】目的探讨大面积脑梗死的手术指征、手术方法 及治疗效果方法 对2003年4月至今本院手术治疗的16 例大面积脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析结果本 组16例，死亡1例，在随访的12例患者中，9例恢复满意 3例大面积小脑梗死的患者，2例在住院期间恢复良好，未 遗留明显的神经功能障碍，1例遗留轻微的共济失调结论 去骨瓣减压术不仅可明显降低大面积脑梗死患者的病死率， 而且可以获得较好的功能预后对高度怀疑脑梗死的患者， 应及时行MR检查，以便得到更积极的治疗关键词】脑梗死手术治疗去骨瓣减压术[Abstract] Objective To explore the surgical indications, surgical methods and therapeutic effects of massive cerebral infarction. Methods We performed retrospective analysis to the original data of the 16 massive cerebral infarction patients with surgical treatment from 2003 up to now. Results In our series of 16 patients, 1 patient died, and 9 patients recovered satisfactorily in our 12 follow-up patients. In 3 massive cerebellar infarction patients, 2 patients got good recovery after admission, and another patient left mild ataxia. Conclusion Not only can decompressive hemicraniectomy decrease the mortality rate of massive cerebral infarction patients, but also it has a better functional predict. For patients with highly doubted cerebral infarction, promptly MR examination should be undertaken for diagnosis and facilitates further treatment.【Key words ] cerebral infarction surgical management decompressive hemicraniectomy大面积脑梗死常合并严重脑水肿，导致颅内压升高、 脑疝形成，病死率和致残率较高，文献报道其病死率高达 80%o大面积脑梗塞一旦形成，表现为病情进行性加重。

内 科治疗虽对部分患者有效，但对相当部分患者无效，需行去 骨瓣减压术(decompressive hemicraniectomy, DCH)O 本 院自2003年4月至今对16例大面积脑梗死患者进行手术治 疗，现报告如下1资料与方法1. 1 一般资料本组16例中男10例，女6例；年龄35〜79岁，平均59岁入院时主要表现为不同程度意识障碍10例，不同 程度肢体活动障碍13例，失语6例，一侧瞳孔散大6例, 头痛、头昏5例16例患者均在本院神经内科或当地医院行 保守治疗后转入本科，保守治疗的过程中，3例患者病情无 好转，13例患者病情进行性加重，表现为意识障碍加深10 例，肢体瘫痪程度加深4例，一侧或双侧瞳孔散大4例1.2辅助检查16例中11例行头颅CT扫描，发病后12h内行CT描 的10例患者中，仅2例发现明确的脑梗死灶，2例分别于发 病后20h和44h复查CT提示“大面积脑梗死”，1例在发病 后22h行头颅CT扫描提示“大面积脑梗死”12例行头颅 MR检查，检查时间为发病后9〜24h,平均14. 7h,均提示“大 面积脑梗死”16例中，右侧大脑半球大面积脑梗死7例， 左侧大脑半球大面积脑梗死6例，大面积小脑梗死3例，小 脑梗死的患者均合并幕上脑积水。

16例患者术前均进行了心 电图检查，发现房颤7例，房扑2例，左室肥大8例，ST-T 改变10例，3例为正常心电图1例患者术后行心脏彩超检 查提示“二尖瓣狭窄”1. 3治疗方法16例患者均行手术治疗，发病至手术的时间为15h〜 9d,平均77. lho 13例大脑半球脑梗死行大骨瓣开颅、DCH, 其中2例术中发现脑压极高，同时切除失活的脑组织，1例 行DCH后再次出现一侧瞳孔散大，于术后33h再次手术，扩 大骨窗，并切除大部分失活的脑组织骨窗大小为 8cmX9cm〜12cmX 13cm, 7例术中用脑膜修补材料(DuraGen 或Neuro-Patch)行脑膜修补3例大面积小脑梗死患者，2 例行脑室外引流、后颅窝开颅减压术，骨窗大小约4cmX5cm, 同时打开枕骨大孔，另1例因术前严重的肺部感染和水电解 质紊乱而仅行脑室外引流术16例中5例行气管切开术8 例患者后期行高压氧治疗2结果本组16例，术后死亡1例15例术后存活的患者，术后 意识状况逐渐恢复，恢复至神志清楚的时间为术后第1〜20 天，平均为术后第8. 9天术前一侧瞳孔散大的9例患者中, 8例于术后3d内瞳孔恢复等大、等圆，另1例于术后第8天 瞳孔恢复等大、等圆。

术前1例双侧瞳孔散大者，术后瞳孔 及自主呼吸一直未能恢复，并于术后第39天死亡13例术 前有肢体活动障碍的患者，除去1例死亡患者，9例在住院 期间肢体功能得到明显改善，肢体功能开始恢复的时间为术 后第2〜15天，平均为术后第6. 7天术前有失语的6例患 者，仅2例在住院期间得到部分恢复3例大面积小脑梗死 的患者，2例在住院期间恢复良好，未遗留明显的神经功能 障碍，1例遗留轻微的共济失调术后并发症包括：肺部感 染2例，头皮下积液2例，颅内感染1例15例术后存活的 患者中，13例患者通过门诊得到了随访，随访时间为2〜20 个月，平均9. 4个月术后3个月，治疗结果按GOS评分[1 ], 恢复良好3例、中度残疾6例、重度残疾4例3讨论1956年，文献首次对DEC治疗大面积脑梗死进行个案报道[2 ],但其疗效在神经外科领域一直众说纷纭近年来, 越来越多的实验和临床研究表明，DCH可使大面积脑梗死患 者的病死率降至16%〜42% [ 3 , 4],而且可以获得较好的功 能预后本组16例中死亡1例，在随访的12例患者中，9 例恢复满意（恢复良好和中度残疾）目前，有关DCH治疗大面积脑梗死的手术指征仍不确定。

下列手术指征已被大多数学者所采纳[4]： （1） CT发现 大面积（>；50%）大脑中动脉供血区低密度影，伴或不伴 同侧大脑前动脉或大脑后动脉供血区低密度影；（2）经积极 的内科治疗，病情呈进行性恶化（如意识障碍加重、一侧瞳 孔散大、肢体偏瘫等）；（3） CT证实有局限性脑肿胀的表现, 如中线结构移位，侧脑室受压、基底池受压等；（4）年龄V 70岁；（5）排除严重的其他器官病变而对于大面积小脑梗 死，由于其病死率极高，及时进行减压手术已在许多学者中 形成共识，并被认为是唯一有效的措施[5]o作者同意以上 手术指征，但对于年龄＞70岁的大面积脑梗死患者，如身体 条件允许，在征得患者家属同意的条件下，亦可进行积极的 手术治疗，对大面积小脑梗死患者尤应如此本组4例年龄 >70岁的大脑半球脑梗死患者，2例恢复满意（图1）, 1例 年龄>70岁的小脑梗死患者完全恢复（图2）,表明年龄不 应视为大面积脑梗死的绝对手术禁忌症以往许多学者不主张对优势半球脑梗死施行DCH,但近年 来这一观点受到了不少学者的质疑，他们认为优势半球脑梗 死不应作为DCH的禁忌症[2],理由有：（1）发生在优势 半球的脑梗死患者常较年轻；（2）相对于偏瘫，失语仅是一 个较小的残疾；（3）与失语相比，非优势半球脑梗塞所遗留 的严重抑郁、意志缺乏和漠视状态常会影响患者的进一步恢 复；（4）目前有关大脑半球功能受损的评分如BI.mRS和GOS 更强调肢体运动功能而非语言功能；（5）患者常能接受失 语，相对于失语和死亡，患者更无法接受偏瘫。

本组6例优 势半球脑梗死患者，4例在住院期间肢体功能即恢复到III 级，在随访期间，4例患者恢复满意但是，相对于肢体功 能的恢复，语言功能的恢复则比较困难，本组仅2例在住院 期间语言功能得到了部分恢复在对大脑半球脑梗死患者施行DCH时应注意以下几点： （1）骨窗应尽可能大，骨窗直径一般不得小于8cm,最大可 达到12cm以上，一般采取额颗部大问号开颅切口头皮切 口起自耳前，沿着耳廓的上方，曲线向后，呈问号形从顶部 弯向额部，止于中线或中线旁，切口尽可能位于发际内2） 术中是否切除失活的脑组织仍有争议，多数认为不作切除， 因为目前尚无有效的方法确定缺血坏死区和半暗区［5］只 有当脑压极高，有明显的脑膨出时才考虑切除失活的脑组 织，切除范围局限于梗死核心部分和额、额叶非功能区明显 失活的脑组织本组仅3例术中切除失活的脑组织（其中包 括1例再次手术患者）3）根据患者的经济承受能力，考 虑用脑膜修补材料进行脑膜修补对于大面积小脑梗死，可先行脑室外引流以降低颅内压, 然后行枕下开颅、后颅窝减压术同样，骨窗也应尽可能大, 一般应达到直径＞4cm,同时应咬开枕骨大孔，以利于充分 减压对于全身情况较差，不能耐受手术和麻醉者，可简单 地在局麻行脑室外引流术，亦能收到较好的效果。

本组1例 大面积小脑梗死患者，术前因严重的肺部感染和水电解质紊 乱而仅行脑室外引流术，术后随着肺部感染的控制和水电解 质紊乱的纠正，患者于术后第20天神志清楚，仅遗留轻微 的共济失调对大面积脑梗死患者施行DCH,不仅可以缓解颅内压，对 部分患者可能还有利于已阻塞血管的再通本组1例患者术 后的DSA发现患者的脑血管显影良好，无明显的血管阻塞现 象对于这一现象尚有待进一步的研究证实由于DCH被认为是“救命”手术，有人主张只要具有适应 证则手术越早越好，最好在发生危及生命的脑水肿和脑疝发 生前来决定手术早期手术不仅可以解除脑疝，而且由于及 早阻断了颅内压增高的恶性循环，减少了脑水肿形成的因素, 防止梗死范围进一步扩大,可有效降低病死率及病残率［6］ 然而，由于各方面的原因，选择合适的患者施行“早期”甚 至“超早期”手术难度较大在本组所完成的16例病例中， 发病至手术的时间，V24h3例，24〜72h7例，＞72h 6例， 9例患者术前出现了瞳孔散大这些原因包括：（1）患者来 院就诊太退；（2）各科医生甚至同科室医生对手术与否观点 不一致；（3）患者家属对手术效果持怀疑态度，难以下决心； （4）因发病早期CT扫描正常而误诊，未能及时行MR检查。

本组发病后＜12h行CT描的10例患者中，仅2例发现明确 的脑梗死灶有研究表明，尽管CT对脑梗死诊断的特异性 较高（94%）,但敏感性中等（61%）在脑梗死的早期阶段， 有30%〜60%的患者CT扫描无法发现明显的梗死灶oLansberg 等［4］发现，在发病的＞7h, CT对脑梗死的诊断准确率仅 为14%〜43%,而MR弥散加权成像（DWI）可达到57%〜86% 的准确率和92%〜100%的特异性因此，对高度怀疑脑梗死 的患者，应及时行MR检查，以便得到更积极的治疗参考文献】1 Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage,。