护理文书书写及管理要求1.docx

规范护理文书书写及管理要求一、护理文书归档要求护理文书书写规范，病人出院后与医生病历一同归档， 要求病历要完整，不缺项、不缺页，护理病历由科室安排 办公护士或指定一名护士专门检查，护士长严格把关，确 保病历质量二. 医院护理文书归档的内容护理文书归档包括：体温单、医嘱单、首次护理评估单入院须知单、入院告知单、护理记录单（特护记录单及一 般、专科护理记录单）、手术安全核查单、术中护理记录 单、血压、血糖及生命体征监测单取消原有健康教育评 价表入档三、护理记录单书写说明（一）适用范1、 病危.病重患者2、 病情发生变化、需要监护的患者3、 一级、二级护理病人二）基本要求1、护理记录要客观、真实、准确、及时、完整、体现专科特点；文字工整、字迹清晰护理记录简单化，突出 重点，不重复医生的病情记录，写护理所做的根据广东 省卫生厅最新发布的《广东省病历书写与管理规范》要求 医务人员在病历书写过程中出现错字时应当用书写时的 笔画双线在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名明确不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹2、 表格式护理记录单采取表格记录的方式，由责任护 士负责实时书写。

表格式护理记录单包括通用式表格和专 科用表格，通用表格适用于所有住院患者，包括了所有专 科最基本的观察内容及项目在基础上，各专科可根据专 科的要求和需要在通用表格的空格栏内添加所需内容，从 而形成专科护理记录单3、 文字书写采用红蓝笔书写，白天用蓝黑墨水笔书写, 夜间用红笔(晚上19点以后到早上7点)书写四、护理记录单内容的书写说明：(-)眉栏部分1、 眉栏内容按照真实情况填写2、 时间采用24小时计时制3、入院日期按年-月-日格式书写 例：2011-2-10（二）常规部分1、体温：单位为C,直接在“体温”栏内填入测得数 值，不需要填写数据单位2、 脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得 数值，不需要填写数据单位3、 呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得 数值，不需要填写数据单位4、血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏 内填入测得数值，不需要填写数据单位有长期医嘱测血 压的科室可以根据情况填写血压登记单，或记录到一般护 理记录单，临时测血压记录到护理记录单5、意识：根据患者实际的意识状态，以清醒、嗜睡、 昏睡、浅昏迷、深昏迷、意识混浊、谑妄状态来描述6、出入量：医嘱不开记24小时出入量时可以不用记录，有特殊治疗时可以在入量栏内记录药物内容、量及用法 （如：杜冷丁 100mg,肌肉注射），记24小时出入量时要 有12小时小结和24小时总结，格式与第四版护理常规中 特护记录单一样。

1） 入量单位为毫升（ml）,入量内容包括：使用静脉 输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、 肠管输注的营养液等2） 出量单位为毫升（ml）,内容包括：尿、便、呕吐 物、引流物等，其引流液具体性状写于“特殊情况记录” 栏呕吐：在出量的内容栏中描述呕吐物的性状，女口 “胃 内容物”、咖啡渣样物、暗红色血液、鲜血等7、 血氧饱和度根据实际填写数值8、 吸氧：单位为升/分（L/min）,可根据实际情况在相 应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式, 如鼻导管、面罩等9、 血糖：根据实际测得数值填写有长期测血糖的科 室根据情况填写血糖监测单或记录到一般护理记录单（三）专科部分1、 心前区疼痛、胃痛、腹痛、胸痛：有症状者在表格 中以““”表示，并在特殊情况记录栏中详细描述具体的 部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素2、 贫血貌：如有贫血貌可用“轻度”、“中度”、“重度” 描述3、 出血：观察患者皮肤粘膜、口腔粘膜以及视网膜有 无皮下出血1） 、皮肤出血点：有阳性症状者可用表示；2） 、口腔粘膜：包括牙龈以“溃疡”、“肿胀”、“出血”、 “渗血”和“糜烂”等描述3） 、视物模糊：以“无”、“有”来表示4、 水肿：以“无”、“轻度”、“中度”、“重度”描述水 肿的程度，并在特殊情况记录“栏描述出水肿部位和具体 情况。

5、 皮肤情况：以“完整’、“破损”、“瘙痒”等来表示6、 腹痛/腹胀：有症状时以“腹痛”、“腹胀”来描述7、 深静脉置管：以“锁穿”、“颈穿”、“PICC”、“骨穿” 来描述8、 伤口辅料：以“干洁”、“渗血”、“渗液”来表示9、 伤口疼痛：以无、轻度、中度、重度描述，必要时 在特殊情况记录中记录疼痛的部位、性状、处理办法和效 果10、 腹部症状：以无、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、 无/有肛门排气来表示，必要在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法和效果11、 患者皮温：用温暖、偏高、凉、冰冷等表示12、 患肢颜色：用正常、暗红、青紫、淤黑、苍白、浅 灰色、花斑状等表示13、 石膏固定：用正常、异常表示14、 牵引：以“皮”、“骨”以作区别15、 留置尿管、术后留置镇痛泵：如无则不用填写；如 有以通畅、固定、脱出、堵塞等表示，拔管时写“拔管”16、 病情巡视根据病人病情情况打钩，要如实填写，值 班护士要对自己负责，不做硬性规定要多久打一次“（四）病情记录1. 按PIO的顺序填写，P、I、0的记录的主要内容是:P即护理问题：记录病人在临床上的异常表现或行为I 即护理措施：记录护理人员为解决病人的护理问题所实行 的护理措施，0即护理结果：记录病人的问题经过护理后 的结果，是护理程序中的“评价”的部份。

2. 病危、病重病人要求班班都要有记录，非病危、病重 患者有护理问题（现存在）才作记录，没有护理问题可以 不记，有病情变化的应随时记录3、 对一级护理、二级护理病人住院期间无护理问题的 病人可以只记录入院时的前三班护理记录，出院时的情 况有病情变化的应随时记录4. 手术、分娩或特殊检查的病人应在护理记录单内作简 单记录，内容包括：时间、术名、术后一般情况，主要治 疗及护理手段5•病人出院时，简单描写病人出院时的健康状况，仍存 在的护理问题，是否给予出院指导出院小结格式：患者 经XXXX治疗后好转或痊愈，医嘱于今日出院，已做出院 指导，6.调整护理文书书写的时间，护理记录不是交接班记 录，不应在交接班时间书写，护理文书书写应体现“实时 性”，即在完成护理观察、平估或措施后立即书写护理 记录格式在每个执行时间的护理记录开头空两格五）护士签名护理记录每个时间实时记录都要有护士签名，应签全 名，签名应当清晰且容易辨认，实习期或试用期护士书写 的护理记录，由持有护士执业资格并注册的护士审阅签名 后方可生效护士要明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责六）病室交班报告本此报告本不入病历，由科室装订成册保存，仅作为护士交 班的索引，内容：病人流动情况，预检查、请假病人， 有异常情况或病情突变的患者，病房查房时需要交待下一 班的内容等。