第六版神经内科第十章_中枢神经系统感染.ppt

第十章第十章 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 （（Infections of the CNSInfections of the CNS））概述概述l一、定义：各种病原微生物（包括病毒、细菌 、螺旋体、寄生虫、立克次体和蛋白等）侵犯 CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症 性（非炎症性）疾病l二、根据部位分类：①脑炎、脊髓炎或脑脊髓 炎②脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎③脑膜脑炎l三、根据病程分类：急性、亚急性、慢性l四、根据病因分类：以脑炎和脑膜炎为例，有 病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎和 脑寄生虫病之分 l五、CNS感染途径：①血性感染②直接感染③神 经干逆行感染第十章第十章 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 （（Infections of the CNSInfections of the CNS））第一节 病毒感染性疾病 第二节 细菌感染性疾病 第三节 新型隐球菌脑膜炎 第四节 朊蛋白病 第五节 螺旋体感染性疾病 第六节 脑寄生虫病 第七节 艾滋病所致神经系统障碍疾病 压力 外观 WBC 蛋白 糖 氯化物 化脑  混浊 1000以上，N为主    结脑  清或微混 500以下，L为主    病脑  清亮 1000以下，L为主  正常 正常（早期，N为主） 乙脑  清亮 1000以下，N为主  正常 正常 隐脑 清或微混 500以下，L为主    钩体病  清亮 200以下，L为主  正常 正常 疟疾  清亮 正常或稍高 正常 正常 正常 阿米巴  脓性或红棕色 增高，有RBC    寄生虫  清亮 500以下，E为主    虚脑  清亮 正常或稍高 正常 正常 正常中枢神经系统感染时中枢神经系统感染时CSFCSF的变化情况的变化情况本章重点1.单纯疱疹病毒性脑炎 2.结核性脑膜炎 3.新型隐球菌性脑膜炎 4.朊蛋白病第一节第一节 病毒感染性疾病病毒感染性疾病l 一、单纯疱疹病毒性脑炎l 二、病毒性脑膜炎l 三、进行性多灶性白质脑病l 四、亚急性硬化性全脑炎l 五、进行性风疹性全脑炎一、单纯疱疹病毒性脑炎一、单纯疱疹病毒性脑炎l病因及发病机制lHSV-I型和Ⅱ型，成年人HSV-Ⅰ型引起，新生 儿由HSV-Ⅱ型所致。

HSV-I型病毒先引起口腔 和呼吸道原发感染，然后沿三叉神经轴索逆行 至三叉神经节，并在此潜伏数年后或机体免 疫力低下时，非特异性刺激可诱发病毒激活而 致病 儿童HSV多新近感染致病，新生儿 HSV系HSV-Ⅱ引起，母亲分娩时，生殖道分泌 物与胎儿接触是导致新生儿感染的主要原因单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒(HSV)(HSV)病因③ PCR检 测CSF中HSV DNAl脑活检： 光镜下为出血性坏死；电镜下为核内嗜酸性 包涵体，和细胞内的病毒颗粒脑电图Þ 弥漫性异常, 以颞\额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期n 局灶性低密度区 n 散布点状高密度(颞叶常见)辅助检查影像学检查--CT额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查--MRI辅助检查一、单纯疱疹病毒性脑炎一、单纯疱疹病毒性脑炎l诊断l1．临床诊断依据：l①口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘 膜疱疹；l②发热、明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及 早期出现的局灶性神经系统损害体征；l③脑脊液红、白细胞数增多，糖和氯化物正常；l④脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常；l⑤头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶；l⑥特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。

诊断及鉴别诊断l2、确诊：l①脑脊液中发现HSV抗体显著性变化趋势l②脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体 ，或原位杂交发现HSV病毒核酸；l③脑脊液PCR检测发现该病毒DNA；l④脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定 ；一、单纯疱疹病毒性脑炎一、单纯疱疹病毒性脑炎l鉴别诊断l(1)带状疱疹病毒性脑炎：带状疱疹病毒主要侵犯和潜 伏在脊神经后根、神经节的神经细胞或脑神经的感觉 神经节的神经细胞内，相对轻血清及脑脊液查出抗体 和核酸阳性可以鉴别 l(2)肠道病毒性脑炎：夏秋多见\病初胃肠道症状，脑 脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断l(3)巨细胞病毒性脑炎：本病临床少见，常见于免疫缺 陷如AIDS或长期用免疫抑制剂的患者PCR检查脑脊液 该病毒阳性而易于鉴别l(4)急性弥散性脑脊髓炎：多在感染或疫苗接种后急性 发病一、单纯疱疹病毒性脑炎一、单纯疱疹病毒性脑炎l治疗 l 早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，包括：l1．病因治疗 l a:无环鸟苷(阿昔洛韦，Acyclovir)；l b:更昔洛韦 l2．免疫辅助治疗：l①干扰素及其诱生剂；l②转移因子③肾上腺皮质激素l3.对症支持治疗包括：退热、抗惊厥、镇静和降颅压等， 恢复 期可进行康复治疗。

l4. 抗感染治疗：褥疮及呼吸道感染等并发症二、病毒性脑膜炎二、病毒性脑膜炎l定义l各种病毒感染导致的脑膜的弥漫性炎症 的临床综合征以发热、头疼、脑膜刺 激征为主要表现l病因l大多数由肠道病毒引起二、病毒性脑膜炎二、病毒性脑膜炎l临床表现：l1、发病年龄：任何年龄均可，以儿童多 见l2、高发季节：夏秋季l3、起病形式；急性起病l4、主要症状；全身中毒症状+脑膜刺激 症状二、病毒性脑膜炎二、病毒性脑膜炎l辅助检查l脑脊液：压力正常或增高蛋白正常或 轻度增高，糖和正常二、病毒性脑膜炎二、病毒性脑膜炎l诊断：l临床表现+脑脊液检查l确诊：l脑脊液病原学检查二、病毒性脑膜炎二、病毒性脑膜炎l治疗l本病具有自限性，抗病毒治疗可以减轻 症状+对症支持治疗三、其他病毒感染性脑病或脑炎(一) 进行性多灶性白质脑病 (Progressive Multifocal Leucoencephalopathy, PML)乳头多瘤空泡病毒(JCV)引起的罕见的 亚急性脱髓鞘疾病概念进行性多灶性白质脑病 (Progressive multifocal leucoencephalopathy, PML)ä常见于细胞免疫功能低下患者(AIDS病\霍奇金病\淋巴瘤\白血病(2)然后结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜 下腔，引起TBM发病。

l 结核分枝杆菌经血传播软脑膜蛛网膜下腔脊髓膜TBM最常见的神经系统结核病(70%)病因二、结核性脑膜炎二、结核性脑膜炎r单核细胞渗出--颅底脑膜 r结核结节--脑膜 儿童1~3mg/(kg.d), p.o, 3~4w后逐渐减量, 2~3w停药 n适应证: 重症病人 l4、脱水剂的应用l渗透性利尿剂(20%甘露醇\甘油果糖等) l5、鞘内注射 l重症患者: Ø地塞米松5~10mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明质酸酶1 500u, 鞘内注射, 1次/2~3d Ø4. 颅内压增高: ²与年龄\病情&是否及时治疗有关­发病时昏迷是预后不良的重要指征r症状体征完全消失, CSF恢复正常 Ø提示预后良好预后二、结核性脑膜炎二、结核性脑膜炎第三节第三节 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎l新型隐球菌脑膜炎(cryptococcosis)是 由新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中 枢神经系统最常见的真菌感染，其病情 重，病死率高l本病发病率虽低，但临床表现与结核性 脑膜炎颇相似，临床常被误诊为后者皮肤上呼吸道粘膜Ø为条件致病菌 Ø宿主免疫力低下时致病新型隐球 菌最常见的神经系统真菌感染病因&发病机制第三节第三节 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎第三节第三节 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎l发病机制 新型隐球菌广泛分布于自然界， 鸽子或其他鸟类为该菌的中间宿主，鸽子饲养 者患新型隐球菌感染要比一般人群高出几倍。

隐球菌为条件致病菌，只有当宿主的免疫力低 下时才会致病，因此，该病原体的CNS感染虽 可单独发生，但更常见于全身性疾病，特别是 全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病时， 如AIDS、淋巴肉瘤、白血病、霍奇金病、多发 性骨髓瘤、类肉瘤病、结核病、糖尿病、肾病 和SLE等皮肤和粘膜是感染的最初部位，常 常经上呼吸道侵人体内皮肤上呼吸道粘膜Ø为条件致病菌 Ø宿主免疫力低下时致病新型隐球 菌最常见的神经系统真菌感染病因&发病机制第三节第三节 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎Ø脑膜增厚&血管充血Ø脑回变平 Ø蛛网膜下腔胶样渗出物 Ø脑室扩大有大量隐球菌病理大体+脑膜淋巴细胞浸润 +脑膜\脑池\脑室&脑实质有大量隐球菌+脑实质很少炎症反应镜下第三节第三节 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎第三节第三节 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎l临床表现l1．通常起病隐袭，进展缓慢在免疫功能低 下的病人可呈急性发病，常以发热、头痛、恶 心、呕吐为首发症状，早期以脑膜刺激征为主 ；少数以精神症状和局灶性神经体征为主；也 可因脑室系统梗阻出现脑积水l2．本病常呈进行性加重，未经治疗者常在数 月内死亡，平均病程为6个月，偶见几年内病 情反复缓解和加重者。

病人大多预后不良第三节第三节 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎l辅助检查l脑脊液：压力高、细胞数增多以淋巴细 胞为主、蛋白高、糖和录化物降低l涂片：墨汁染色有隐球菌l影像: 容易发现脑积水1. CSFØ压力 Ø淋巴细胞数 Ø蛋白含量 Ø糖 n 涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据辅助检查第三节第三节 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎2. CT&MRI证实:与隐球菌可能有关的 W颅内占位性病变 W感染源 W脑积水等3. 肺部X线可见:³类似结核病灶³肺炎样改变 ³肺占位病变辅助检查第三节第三节 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎第三节第三节 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎l诊断l消耗性或者免疫缺陷病史、l隐匿性起兵、l脑膜炎的临床表现、l脑脊液的特点、以及涂片的阳性发现第三节第三节 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎l治疗l1．抗真菌治疗：l①两性霉素B：是迄今药效最强的抗真菌 药物，但因其不良反应多且严重，主张 与5-氟胞嘧啶联合治疗②氟康唑或l③ 5-氟胞嘧啶l2．对症及全身支持治疗¥本病常进行性加重, 预后不良, 死亡率较 高 ¥未治疗者常在数月内死亡, 平均病程6个 月 ¥治疗者常见并发症&神经系统后遗症, 在 数年内病情反复缓解&加重 预后第三节第三节 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎第三节第三节 朊蛋白病朊蛋白病 （（PrionPrion disease disease））l一、Creutzfeldt-Jacob disease，CJDl二、Kuru disease ，KDl三、Gerstmann-Straussler-Scheinker ，GSSl四、Fatal familial insomnia，FFIl阮蛋白病(prion disease)是一类由具传染性的阮 蛋白（PrP)所致的散发性中枢神经系统变性疾病 。

l动物阮蛋白病包括羊。