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医疗机构肺结核病人 发现、登记、报告及转诊 武汉市全球基金结核病控制项目办公室 2007年12月,2,3,医疗机构与结核病防治机构在结核病控制方面的合作(PPM-DOTS),现状及问题 2000年全国结核病流行病学调查表明：90%以上的肺结核病人出现症状后首先到综合性医院、乡镇卫生院、私人诊所和其他医疗机构就诊，被确诊的肺结核病人中仅有13%接受了治疗管理4,PPM-DOTS,现状及问题 卫生部于2004年1月开始实施传染病网络直报系统 2004、2005年发布两个文件：《关于进一步加强肺结核疫情报告和病人管理的通知》和《肺结核病人转诊和追踪实施办法》 推动了疾病预防控制（含结核病防治）机构与医疗机构的合作 但在扩大合作覆盖面、合作的规范化、密切程度和扩大合作效率及成果方面需进一步加强5,PPM-DOTS,现状及问题 2005年全国传染病网络直报系统资料显示：医疗机构报告的病人总体到位率（到位至结核病防治机构的比例）为64% 也就是说医疗机构报告的病人有36%没有转到结核病防治机构确诊，大量病人享受不到DOTS服务，处于无人管理、不规范治疗的状态 医疗机构转诊率和转诊到位率不高也是导致耐药结核病产生的重要原因之一。

医疗机构对肺结核病例报告、转诊的依据和理由,《中华人民共和国传染病防治法》规定，任何单位个人发现传染病病人或疑似传染病病人时，应及时向当地疾控机构或医疗机构报告并规定肺结核是乙类传染病 《中华人民共和国执业医师法》第二十九条规定：医师发现传染病疫情时，应当按有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告7,转诊的理由,结核病防治机构的优势 诊疗免费、用药合理、管理规范、信息完整、治愈率高 医疗机构在肺结核病人治疗、管理方面的困难 不能提供免费诊断服务和免费抗结核药品 没有足够力量开展全疗程免费治疗督导、管理和随访 对于全面收集病人的登记、报告信息亦有一定困难,8,追踪的理由,追踪是对未及时到位或未转诊的病人采取的重要的措施 追踪可使更多的结核病人受益于现代结核病控制策略的服务,转诊与追踪的关系,转诊到位应是病人到位的主要方式 转诊未到位或未转诊时需要结防机构追踪 追踪到位率的高低不仅与结防机构的追踪措施有关，在很大程度上还取决于医疗机构采集信息的真实性：病人姓名、住址、联系等,影响医疗机构报告的肺结核病人或疑似肺结核病人总体到位率的主要因素,医疗机构转诊成功与否 病人姓名、住址及联系信息的真实性 结核病防治机构追踪率和及时性,相关单位结核病防治职责,14,第二部分 医疗机构肺结核病人的 发现、登记、报告及转诊 实施方法,15,肺结核可疑症状者的识别,肺结核症状不具有特异性，但咳嗽、咳痰≥2周或咯血为最主要的肺结核可疑症状 为了识别出肺结核可疑症状者，医疗机构的医务人员应保持对肺结核病的高度警觉，向每一位就诊的病人询问以下问题： 您咳嗽、咳痰、咯血吗？ 您咳嗽、咳痰有多长时间了？,16,肺结核可疑症状者的检查,进行胸部X线检查 成年人拍胸部正位片一张，儿童加拍侧位片一张 进行痰涂片检查 当日在门诊留1份“即时痰”标本 发给病人2个标记病人姓名的痰标本盒，嘱病人次日带“夜间痰”和“清晨痰”各1份进行检查 即时痰：就诊当时深吸气后咳出的痰液 清晨痰：清晨咳出的第2口、第3口痰液 夜间痰：送检前一日晚间咳出的痰液,17,检查/检验结果的登记及反馈,1、放射科和检验科人员：放射检查结果为活动性或疑似活动性肺结核病人，或痰检结果为阳性病人时： (1)标记：在胸部X线检查或实验室检验登记本上用红笔标记，或标记在建立的“肺结核病人及疑似肺结核病人登记本”上 （2）通知：将检查结果及时通知临床医生，并采取措施，防止病人在医院内丢失 （3）记录：检查/检验结果交予负责接诊的门诊医生时，放射科医生或检验科医生应在检查结果登记本上予以记录,18,2、门诊或病房医生：接到检查/检验结果为活动性或疑似活动性肺结核的病人后：,（1）诊断并红笔标记：结合临床表现及体征，对就诊的肺结核可疑症状者做出肺结核或疑似肺结核病的诊断，并在门诊日志的记录上用红笔标注，注明病人的报告日期、住院日期和转诊日期,同时填写“湖北省综合性医疗机构疑似肺结核病人门诊登记本” （2）报卡：同时填报传染病报告卡 （3）转诊：对需转诊的疑似肺结核病人或肺结核病人规范的健康教育后，填写转诊单，转到结核病防治机构；或由本机构的指定科室转送到结核病防治机构,19,3、保健科、感染性疾病科或及其它指定科室医生,（1）按规定对肺结核传染病报告卡及时进行网络直报 （2）在接到各科室引领来需转诊的病人后，及时转诊、转送或通知结核病防治机构 （3）每日收集门诊、病房传染病报告卡，并协助转诊工作 （4）与结核病防治机构建立定期联系制度，协调工作,20,肺结核或疑似肺结核病人 的诊断、分类报告标准,（一） 疑似病例 符合下列项目之一者： 1) 5岁以下儿童有与涂片阳性肺结核病人密切接触史和/或结核菌素（PPD，5TU）皮肤试验反应≥15mm或有丘疹水泡，伴有肺结核病临床症状者 2)三份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，胸部影像学检查肺部有异常，伴有可疑肺部症状和/或全身症状 3)三份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，无咳嗽、咳痰等肺部症状或全身结核中毒症状，但胸部影像学检查怀疑有活动性结核病变可能性,21,(二)临床诊断病例 1、具备下列各项指标，同时符合辅助指标中至少一项者 应具备的指标： （1） 痰抗酸杆菌检查阴性（或未痰检） （2） 胸部影像学检查符合活动性结核病变征象 辅助指标： （1） 结核菌素（PPD，5TU）皮肤试验反应≥15mm或有 丘疹水泡 （2） 具有肺结核可疑症状和/或全身症状 （3） 血清抗结核抗体阳性 （4） 肺外组织病理检查证实为结核病变 2、疑似肺结核病例经诊断性治疗和/或随访观察可排除其他肺部疾病者可诊断肺结核 3、具有典型的结核性胸膜炎症状及体征，同时符合辅助指标中至少一项者 （专家小组）,22,（三）实验室诊断病例,凡符合下列指标之一者 （1）至少2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，或一份阳性同时胸部影像学检查符合结核病变表现，或一份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性加上痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核病人，即痰涂片阳性肺结核病例 （2）胸部影像学检查异常，3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核病人，即仅培阳肺结核病例 （3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变的肺结核病人,23,为了统一大小疫情 市卫生局结核病控制项目办规定：所有非结核病定点治疗的综合性医疗机构 发现菌阴（涂片阴性和／或培养阴性）肺结核和未查肺结核均报疑似病例 菌阳（涂片阳性和／或培养阳性）报实验室诊断病例,24,肺结核或疑似肺结核病人的报告,（一）报告对象及报告时限 1、报告对象 肺结核病人或疑似肺结核病人为报告对象 2、报告时限 责任报告单位和责任报告人发现肺结核病人或疑似肺结核病人应在诊断后的24小时内进行报告,25,2、分型报告标准,1）涂阳：指痰涂片抗酸杆菌阳性，符合以下三项条件之一者为涂（+）肺结核病人 （1）活动性肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰抗酸杆菌阳性 （2）1次痰涂片镜检痰抗酸杆菌阳性加1次痰结核分枝杆菌培养阳性 （3）虽一次涂片痰抗酸杆菌阳性，但经病案讨论会或主管医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影,26,2、分型报告标准,2）仅培阳：活动性肺结核病人，直接痰涂片镜检3次抗酸杆菌均阴性，但痰结核分枝杆菌培养至少1次阳性 3）菌阴：活动性肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰抗酸杆菌均阴性，和痰结核分枝杆菌培养阴性 4）未痰检：活动性肺结核病人，依据病史、临床表现（症状+体征）、和胸部X线检查显示有活动性肺结核病变阴影诊断为肺结核，未开展痰菌的实验室检查（包括痰涂片和痰培养检查）,27,填写传染病报告卡注意事项： 应尽可能获得病人真实的姓名、联系方式（包括现住址及），如果可能的话除了留病人本人的外，应再留一个家庭成员、邻居或密友的（），以便日后进行必要的随访和追踪。

28,网络直报方法,网络直报人员收到传染病报告卡后，应在诊断后的24小时内通过网络进行传染病报告卡信息的录入报告 无网络直报条件的责任报告单位，应由疫情管理人员将传染病报告卡在诊断后24小时内报至（、送达或邮寄）属地县（区）级疾病预防控制机构，由其代为直报,29,尚无用户编码及密码的单位请与上级主管部门联系获得账号,,30,传报卡颜色,黑色：信息完整有效的传报卡 蓝色：已删除的传报卡，系统为避免误删，将已删除的卡片以蓝色显示，未彻底清除卡片信息，此卡片为无效卡片 红色：地址不完整不能保存 绿色：已经网络录入上报，但未经审核的卡片,31,订正报告及网络订正,订正报告 责任报告人发现已报告病例诊断变更、出院、死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告（重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正报告，如诊断改变，要注明订正前报告病名），交网络直报人员按规定完成网络订正操作,32,医疗机构肺结核和疑似肺结核病人转诊,33,转诊对象 医疗卫生机构发现的肺结核病人、或疑似肺结核病人（除需要入院治疗的急、重症肺结核病人外） 出院肺结核病人 医疗机构转诊涉及的相关人员 门诊医生 病房医生 保健科、感染性疾病科或其它指定科室医生,34,门诊医生,做出诊断后，在门诊日志的记录上用红笔标注 填报“传染病报告卡” 病人无需住院治疗，则填写 “三联转诊单”；第一联交病人，如拍胸片，嘱病人带胸片及门诊病历到结核病防治机构就诊。

第二、三联交本院的保健科、感染性疾病科或其他指定科室 病人进行健康教育，督促病人尽快到结核病防治机构就诊 如果病人需住院，在“传染病报告卡”上的备注栏里注明病人住院及住院日期，待病人出院时由病房医生填“三联转诊单”,35,病房医生,采用国家统一推荐的抗结核治疗方案： ①初治方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 ②复治涂阳方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3； ③治疗失败的复治涂阳肺结核病人及反复治疗的复治涂阴病人根据病人既往用药史或药物敏感试验制定个体化的治疗方案 病房医生应在交给病人转诊单第一联时附上病人出院小结，以便结核病防治机构确定出院后的治疗方案,36,保健科、感染性疾病科或其它指定科室医生,医疗机构的保健科、感染性疾病科或其它指定科室应及时登记各科室报告的确诊或疑似肺结核病例,并进行网络直报，同时应及时将“三联转诊单”中的第二联或送达结核病防治机构,37,,,,,,,,38,医疗机构医生转诊时的健康教育,,进行健康教育的重要性 医疗卫生机构（包括结核病专科医院）医生对确诊或疑似肺结核病人宣传教育的效果，直接影响病人能否在第一时间到结核病防治机构就诊如果病人能及时到位，不仅可以节省结核病防治机构用于追踪病人的人力和财力，而且病人能够及时享受到免费的结核病诊疗服务，减少结核菌在社区的传播。

39,健康教育的内容,告知病人可能患了肺结核病 告知病人转到结核病防治机构就诊、治疗的必要性和相关的免费政策 告知病人患了肺结核病是可以治愈的 告知病人如何去结核病防治机构就诊 耐心细致的回答病人的其它问题,40,进行健康教育时的注意事项,41,医疗机构病人报告、转诊情况登记 医疗机构的保健科、感染性疾病科或其它指定科室应及时将各有关科室报告、转诊肺结核病人或肺结核疑似病人的情况登记在“医院肺结核病人及疑似者转诊登记表（医院保健科、感染性疾病科）”上如住院病人：在“住院”一栏中注明住院日期；在“备注”一栏中注明该病 人的出院日期 **：“备注”一栏还可以记录结核病防治机构反馈的本院转诊病人的到位和确 诊结果,42,目的 了解相关科室是否履行职责，实施登记、报告、转诊工作 发现问题后，予以纠正及现场培训 频度 医疗机构内的保健科、感染性疾病科或其他指定科室每天1次对本机构内相关科室结核病的登记、报告、转诊工作进行检查,内部督导,43,内部督导的内容,门诊/病房 是否按要求识别肺结核可疑症状者和开展相应的检查 是否记录肺结核病人或疑似肺结。