甲状腺结节专业知识.docx

第一篇专业知识概况（定义） 甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见的病症， 可由多种病因引起临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新 生物等都可以表现为结节甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病 率高，但单发结节甲状腺癌的发生率较高甲状腺结节的恶性率6%左右患病年龄：小儿患病率在 0.05%-1.8%，随年龄增大而增加 性别：男女比可达到 1：（2-4）既往史：头颈部有照身史者新结节为2%每年递增，10-15 年高峰 饮食中碘含量：低碘区发病率高病因（发病机制） 甲状腺结节可有多种病因引起1. 增生性结节性甲状腺肿 碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺 陷等2. 肿瘤性结节 甲状腺良性肿瘤、甲状腺乳头状瘤、滤泡细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴癌等甲状 腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌3. 囊肿 结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血斑囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨 囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿4. 炎症性结节 急性化脓性甲状腺炎、亚急性化脓性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出 现。

极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致甲状腺结节的病因与分类 病因：放射线接触，自身免疫性甲状腺疾病，遗传因素，碘摄入量过多或过少 分类：良性实质性结节，癌性结节，囊性结节甲状腺疾病患者有年轻化趋势，20岁到 40 岁已成发病高峰段究其原因，高压工作导致情 绪抑郁、饮食不规律造成内分泌失调等，都会诱发年轻人患上甲状腺结节常见甲状腺结节的性质甲状腺腺样结节 甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿 高功能性甲状腺瘤甲状腺肿瘤：良性 甲状腺癌：原发性，转移性或浸润性，淋巴瘤 甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺浸润性病变 甲状腺先天发育异常 其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节临床表现（症状表现方式）1. 结节性甲状腺肿 以中年女性多见在机体内甲状腺激素相对不足的情况下，垂体分泌 TSH 增多，甲状腺在这 种增多的TSH长期刺激下，经过反复或持续增生导致甲状腺不均匀性增大和结节样变结节 内可有出血、囊变和钙化结节的大小可由数毫米至数厘米临床主要表现为甲状腺肿大， 触诊时可扪及大小不等的多个结节，结节的质地多为中等硬度，少数患者仅能扪及单个结节， 但在作甲状腺显像或手术时，常发现有多个结节。

患者的临床症状不多，一般仅有颈前不适 感觉，甲状腺功能检查大多正常2. 结节性毒性甲状腺肿本症起病缓慢，常发生于已有多年结节性甲状腺肿的患者，年龄多在40〜50岁以上，以女 性多见，可伴有甲亢症状及体症，但甲亢的症状一般较轻，常不典型，且一般不发生浸润性 突眼甲状腺触诊时可扪及一光滑的圆形或椭圆形结节，边界清楚，质地较硬，随吞咽上下 活动，甲状腺部位无血管杂音甲状腺功能检查示血中甲状腺激素升高，由功能自主性结节 引起者，核素扫描示“热结节”3. 炎性结节 分感染性和非感染性两类，前者主要是由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎，其他感染少见 亚甲炎临床上除有甲状腺结节外，还伴有发热和甲状腺局部疼痛，结节大小视病变范围而定， 质地较坚韧；后者主要是由自身免疫性甲状腺炎引起的，多见于中、青年妇女，患者的自觉 症状较少，检查时可扪及多个或单个结节，质地硬韧，少有压痛，甲状腺功能检查时示甲状 腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体常呈强阳性4. 甲状腺囊肿 绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成的，囊肿内含有血液或微混液体，与周 围边界清楚，质地较硬，一般无压痛，核素扫描示"冷结节"少数患者是由先天的甲状腺舌 骨囊肿或第四鳃裂的残余所致。

5. 甲状腺肿瘤 包括甲状腺良性肿瘤、甲状腺癌及转移癌危害1、严重影响正常社交：患上甲状腺结节后，会出现心烦易怒的情况，说话声音很高，喘气 声音很粗，常表现为爱发脾气，极易与人吵架，极大危害与家人及他人的关系2、影响工作效率：患者睡不着觉爱做梦，导致工作时效率低下，甚至丧失劳动能力3、压迫神经：可引起声带麻痹（多为一侧），患者发音嘶哑压迫颈部交感神经节链，可引 起颈交感神经麻痹综合征，眼球下陷、瞳孔缩小，眼睑下垂、面部少汗等4、压迫食管：引起吞咽时不适感，吞咽困难5、压迫颈深部大静脉：可引起头颈部的血液回流困难，患者面部呈青紫色浮肿，同时出现 颈部和胸前浅表静脉的明显扩张6、压迫气管：自一侧压迫，气管向另一侧移位或弯曲；自两侧压迫，气管狭窄，呼吸困难 可导致气管软化，引起窒息7、恶化癌变伴随转移：发展到一定程度，甲状腺结节会出现恶变情况，最后变为甲状腺癌， 如果患者不及时治疗，甲状腺癌细胞可转移身体各个部位8、极容易引发其他疾病：如心血管病、糖尿病、肝病、肾小管性酸中毒等 甲状腺结节可以影响到消化、神经精神、内分泌等其他方面的系统，如果系统长期受到影响 的话，会严重影响健康检查1. 血清学检查甲状腺功能异常不能排除甲状腺癌但说明其可能较小，有甲亢或TSH降低，均提示自主性功 能性甲状腺腺瘤、结节或毒性多结节性甲状腺肿。

甲状腺髓样癌患者血清降钙素水平升高， 但在 C 细胞增殖早期需要用五肽促胃液素和钙刺激2. 核素扫描 扫描对区分良恶性病变意义较小大多数良性和恶性实质性结节相对于周围正常腺体组织为 低功能，因此，发现冷结节很少有特异性，而且周围正常腺体组织重叠摄取核素可漏诊小的 结节许多甲状腺癌可摄取Tc，因此，热结节中仍有一部分癌症病例3. 超声诊断 超声对囊性病变的诊断很可靠对鉴别良、恶性价值很小但在判别结节大小，鉴别结节部 位、引导定位穿刺上很有意义4. 其他核素检查正电子放射断层（PET）可用于检查结节性甲状腺病变，鉴别良、恶性肿瘤，质子磁共振似 乎可鉴别正常腺组织及癌组织5. 细针穿刺细胞学检查 对结节处理很有帮助，该方法的广泛应用大大减少了不必要的甲状腺手术，提高了术中恶性 肿瘤的发现率，减少了甲状腺结节的处理费用细针穿刺细胞学检查的准确率达70%〜90%, 与穿刺及细胞学诊断的经验有关6. 甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNAC）FNAC 结果与手术病理结果有90%的符合率仅有5%的假阴性率和5%的假阳性率当然符合 率取决于操作者的成功率，差异较大7. 颈部X线检查 结节上有细小或砂粒样钙化者，可能为乳头状癌的砂粒体。

大而不规则的钙化可见于退行性 变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌如在气管像中见有浸润或变形，则提示有恶性病变8. 甲状腺功能测定 功能自主的毒性结节多为甲状腺功能亢进，亚急性甲状腺炎的早期也可有功能亢进，慢性淋 巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能可以是正常、亢进或减低诊断1. 血清促甲状腺素和甲状腺激素所有甲状腺结节患者均应进行血清TSH和甲状腺激素水平测定血清甲状腺激素水平增高， TSH降低，提示甲状腺结节为自主高功能性结节，绝大多数为良性结节甲状腺恶性肿瘤患 者甲状腺功能绝大多数正常2. 血清降钙素水平的测定 有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙 素水平如血清降钙素水平明显升高提示结节为甲状腺髓样癌3. 甲状腺超声检查 高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法它可判别甲状腺结节性质，如结节 的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结 情况对甲状腺囊肿性结节具有可靠诊断价值也可用于超声引导下FNAC检查4. 甲状腺核素显像 对甲状腺结节的诊断敏感性并不强，但此检查方法的特点是能够评价结节的功能依据结节 对放射性核素摄取能力将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。

热结节”占结节的 10%，“冷结节”占结节的80%热结节”中99%为良性的，恶性者极为罕见甲状腺结节及 结节囊性变或甲状腺囊肿相对于正常甲状腺组织均为低功能，甲状腺核素显像时都表现为 “冷结节”冷结节”中 5%〜8%为恶性因此，如果甲状腺核素显像为“热结节”者，几 乎可判断为良性；而显像为“冷结节”者，难于区分结节的良、恶性5. FNAC检查是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法对甲状腺结节诊断的敏感性达83%，特 异性达92%，准确性达95%FNAC检查方法的应用降低了甲状腺结节的手术几率，使手术证 实的恶性甲状腺肿瘤的发现率提高2〜3倍，也减少了甲状腺结节的治疗费用怀疑结节恶 性变者均应进行FNAC检查术前FNAC检查有助手术前明确癌症的细胞学类型，确定正确的 手术方案对FNAC获得的甲状腺囊肿内液进行乳酸脱氢酶同工酶和甲状腺球蛋白测定有助 于良性与恶性囊肿性结节的鉴别甲状腺结节诊断思路 甲状腺结节诊断思路分三步：确定颈部包块是否源于甲状腺、确定甲状腺结节的功能状态与 性质、了解结节是否恶性病变第一步：确定颈部包块是否源于甲状腺触诊B超核素扫描包块穿刺病理学检查第二步：确定甲状腺结节的功能状态甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激情谱和TSH多数患者甲状腺功能正常功能自主性甲状腺腺瘤，甲状腺炎或GRAVES病伴发甲状腺结节时，患者血清T3 T4及TSH 往往异常少部份滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变 若结节广泛侵蚀甲状腺，尤其患者有甲状腺癌时，患者可呈现出甲减的激素谱 第三步：了解结节是否恶性病变病史及症状体征辅助检查血清学检查病理细胞学检查试验性治疗（甲状腺清缴抵制性治疗）治疗1. 实质性单结节 核素扫描为热结节的甲状腺单发结节，癌变可能性较小，可先试用甲状腺素抑制治疗或核素 治疗。

冷结节多需手术治疗凡发展快、质地硬的单发结节，或伴有颈部淋巴结肿大者或儿 童的单发结节，因恶性可能大，应早日手术2•多结节甲状腺肿（MNG）传统认为MNG发生癌的机会要比单发结节少而用高分辨率的超声检查发现许多扪诊为单发 结节者实际上是多发结节，现在认为两者之间癌的发生率没有多少差别因此，对于 MNG 的处理首先要排除恶性若sTSH降低提示为甲亢若FNA细胞学诊断为恶性或可疑恶性者， 应予手术治疗3. 囊肿良性或恶性退行性 恶变皆可形成囊肿，纯甲状腺囊肿罕见，凡持续或复发的混合性肿块应予以切除4. 摸不到的结节近年来由于B超、CT、MRI的发展，在作其他检查时，可意外地发现小的摸不到的甲状腺结 节这种情况多见于老年人，一般无甲状腺病史、无甲状腺结节，也无甲状腺癌的危险因素， 结节小于1.5cm，只需随访观察，若结节大于1.5cm,可在超声指导下作FNA,然后根据细 胞学结果，再进一步处理5. 放射结节 头颈部接受放射治疗者易发生甲状腺癌，放射后早至5年，晚至30年凡头颈部接受放疗 后甲状腺出现结节者，应作FNA确诊疗法对比■ 超导针孔定位消融术PK传统手术特点”券£ 疗法超导针孔定位消虽术传SE手术创1E性无需开刀「创烷小r 无痛=不出血需开刀「创15卞、汁:血名手术切口创口只有孔大创可贴即可覆盖约超厘米切口 , 甚至莫大甲状諒功鶴完整保留甲伏腺足苴功能甲状腺次全切空染几車感染几率极小感染几率大身体彩响甲伏腺功能完整因甲伏腺切除 容易得甲减术后注降术后即可活动"观察2 天即可出院 > 不24小时不可下床活动影响正常工作和生活关于射频消融术：射频消融术属于肿瘤加热疗法之一，超声引导下微创消融技术更具有微创、美观、治疗时间 短、可控性及重复性强、相对安全、并发症少且疗效显著的特点。

目前美国、意大利、韩国 等国家及我国。