胃肠影像检查.docx

第三章 消化系统 第一节 食管 一、概述 （一）解剖（图 3-1-1）1. 食管外形的正常变异1)环咽2)环状软骨后压迹3)主动脉压迹4)左主支气管压迹5)膈肌6)持续性蠕动波2. 食管胃连接处（GEJ）的解剖（1） 膈上壶腹：食管远端的局限性扩张，不包括胃粘膜（2） A 环：膈上壶腹的上界（ 3 ） B 环：膈上壶腹的下界（4） Z线（齿状线）：食管的鳞状上皮和胃粘膜柱状上皮交界处，在x线片上 看不到3. 食管的蠕动波（ 1） 原发蠕动波：由吞咽动作激发，该收缩波推动食管内容物下行2） 继发蠕动波：是由实物团对食管壁的压力所造成，始于主动脉弓水平 3） 第三蠕动波：随年龄增大而出现，一般无临床症状，不具有推动性 食管的蠕动波应该病人平卧通过透视进行检查，因为立位时由于重力的作用食管 排空二、食管疾病（一） 舍茨基环（食管下部蹼）（ Schatzki rin）g是食管与胃交界处的环形狭窄，发生率为10%，如狭窄小于12mm, 30%会发生 吞咽困难，烧心等症状二） 食管环与食管蹼 可发生与食管粘膜结构的任何部位，（食管蹼，对称性狭窄；食管环，非对称性 狭窄）相关性疾病：缺铁性贫血 下咽癌（三） 食管裂孔疝1．食管裂孔疝有两种类型：（1） 滑动型食管裂孔疝（95%）（图3-1-3）① 胃食管接口位置位于膈上② 疝囊较大，由胃返流物构成。

③ 站立位疝囊可消失（2） 食管旁食管裂孔疝（5%）① 胃食管接口位置正常（位于膈下）② 部分胃底通过食管裂孔疝到膈上，为与食管旁③ 可不伴有胃的返流④ 通常不可复2． 影像学特点（1）滑动型疝的诊断标准：① 膈上可见胃粘膜② B 环位于膈上③ 舍茨基环位于膈上（2）并发症 食道炎（25%） 十二指肠溃疡（20%）（4） 检查方法 病人卧位，可减轻呼吸的影响，将食道展开 确定疝的类型及是否存在食道返流河食道炎（四）憩室（图 3-1-4）1． Zenker's 憩室 是由环咽肌挤压粘膜及粘膜下层所形成的食管内压性其 室,位于咽食管连接处的食管后壁2． killian jamieson 憩室，位于环咽肌下方食管的后壁五）食道炎 食管炎可表现为食管糜烂、狭窄、穿孔及瘘管的形成 1．分型（1） 感染性（多见于体弱病人）：疱疹病毒、念珠菌、巨细胞病毒（2） 化学性：食管返流、腐蚀（3） 医源性：化疗、长期使用鼻胃管、药物（如四环素、抗感染药物、钾、铁 剂）4） 其他：HIV、硬皮病、Cronh'病等2．影像学表现（ 1 ） 食管粘膜皱襞增粗、结节状 2 ） 粘膜不规则：颗粒状、溃疡形成 3 ） 管腔狭窄。

3．感染性食管炎（图 3-1-5）（ 1 ） 单纯疱疹病毒：蠕动异常、小溃疡形成（ <5mm ） 2 ） 念珠菌：粘膜呈片状、网状3）巨细胞病毒和HIV：大的溃疡形成六） Barrett' s 食管 指食管下端鳞状上皮被单层柱状上皮所取代，通常是由于返流性食管炎所致本病有恶变倾向，建议密切随访及活检影像学表现：（图 3-1-7） 1．食管下端粘膜呈网状最具特异性，但仅 25%的病人有此表现 2．若有下列表现应怀疑本病：（ 1 ）重度狭窄伴粘膜网状改变（ 2 ）轻度狭窄：多数不能与返流性食管炎性狭窄相鉴别，需活检确诊七） 布尔哈夫（氏）综合征（自发性食管破裂综合征，Boerhaave's syndrom® 是由于食管腔内压力急剧增加而导致的食管破裂，临床上常有上腹部剧烈疼痛，需胸部急症手术，死亡率 25%影像学特征：1．纵隔气肿2．胸腔积液3．纵隔血肿（八） 马洛里-魏斯撕裂（Mallory-Weiss tear） 通常是由于长期呕吐致食管或胃底粘膜撕裂因撕裂未贯穿壁的全层，故无纵隔积气，影像学上主要表现为粘膜不规则，当有裂孔疝时，多提示粘膜撕裂累及胃底九） 贲门失驰缓症多是由于欧氏神经丛（Auerbach ploxus）的华乐氏变性而导致胃食管平滑肌长期处于 紧张状态。

只有食管内液体及食物压力超过括约肌的压力时，括约肌才能松弛站立位比卧 位时由于重力作用更易排空1．贲门失驰缓症的分型：（1） 特发型：发病原因不明（2） 继发型：由于肿瘤细胞损害 myenteric plexus转移 腺癌浸润（3） 感染性：Chagas病2．临床表现：主要见于青年人，20~40 岁 吞咽困难，100% 体重下降，90%3．诊断： （1）需要排除恶性肿瘤（基底癌和淋巴瘤）（2）需排除食管痉挛（3）压力测量法是最敏感的诊断方法，可用来评估下段食管括约肌LES） 的压力和不完全松弛贲门失驰和食管痉挛的鉴别食管痉挛贲门失驰临床症状吞咽困难胸部正中剑突下或胸骨上凹处疼痛常见少见体重下降少见常见易激惹常见常见动力蠕动波同时收缩第三蠕动波括约肌松弛有无影像学特点食管收缩活跃不协调食管排空有效差治疗效果气囊扩张效果不明显良好手术长范围肌切开术低位贲门食管切开术4．影像学表现：（1） 必须满足两条诊断标准：① 食管原发和继发蠕动波消失；② 吞咽时，食管下括约肌持续痉挛2） 扩张的食管在通过膈肌以前先突向右方后回到中线（3） 病变早期食管仅轻度扩张（4）食管下端鸟嘴样改变（5）第三蠕动波（6）平片上见“液-气平”5．并发症： 复发性吸入性肺炎， 10% 食管癌发病率升高6．治疗：（1）药物：硝酸盐，有效率不到 50%（2）球囊扩张：有效率达 70%（3）肌切开术（十）硬皮病 是胶原血管性疾病，累及食管、胃和小肠的平滑肌 影像学表现：（1） 食管 2/3远端原发蠕动波消失（2） 一旦收缩胃食管交界处扩张（3） 返流性食管炎（4） 病变后期产生狭窄（5） 食管狭窄后扩张（十一） 食管良性肿瘤 1．平滑肌瘤，50% 2．纤维血管息肉（大、可移动），25% 3．囊肿，10%4．乳头状瘤，3%5．纤维瘤，3%6．血管瘤，2%（十二） 食管恶性肿瘤1．分型： （1）鳞癌：95%（5%多灶）（2）腺癌：5%，通常食管下段发病率高（3）淋巴瘤（4）平滑肌肉瘤（5）转移2．相关性（1）鳞癌的相关疾病 ①头颈部癌 ②吸烟 ③酗酒 ④转移（2）腺癌的相关疾病 Barrett's 食管 4． 影像学表现 （1） CT 分期① 侵及纵隔、主动脉② 局部淋巴结肿大③ 转移：肝、肺、淋巴结、肝胃韧带（2） 食管内超声分期①管壁内浸润② 淋巴结转移（3） 形态学表现①浸润型②蕈伞型③ 缩窄型④ 溃疡型⑤ 静脉曲张型⑥ 少见巨块型：癌肉瘤，纤维血管性息肉，平滑肌肉瘤，转移第二节 胃一、上消化道检查（一）病人常规准备1. 检查前空腹 8 小时2. 如果 48 小时前曾行钡剂灌肠，则在检查前口服 4 汤勺含氧化镁 的牛奶。

二）单对比造影技术1. 病人立位时服钡2. 俯卧位观察食管的蠕动，点片观察胃食管交界处、胃窦部及十二 指肠球部3. 在透视下旋转至仰卧位4. 转到左后斜位来观察十二指肠球部的充气像，来评价十二指肠及 其邻近小肠5. 拍片：胃的左后斜位、右前斜位及腹部后前位片三）双重对比技术1. 病人取轻度左后斜位，用 20ml 的水冲服发泡剂，然后开始服稠 的钡剂并开始点片2. 放倒检查床，让病人俯卧（此时可获得加压相），病人左转至仰 卧位，观察粘膜像：如仍不理想，再次旋转（转身时，要保持往 左转，这样就延迟了钡剂排空到十二脂肠的时间）3. 观察胃：这是最重要的一部分病人转身让气体到达胃的不同部 位：（1） 仰卧位：观察胃体（2） 左后斜位：观察胃窦（3） 右后斜位：观察胃小弯（4） 右前斜：观察胃底4. 食管的观察：病人于右前斜位服稀钡观察食管的蠕动并点片5. 充气后观察十二指肠球部：首先让病人右前斜然后转向左后斜 位6. 立位加压：用压迫球压迫胃窦部、lesser curvature、十二指肠7. 拍片：右前斜位、腹部后前位及前后位、胃的左后位及右前位二、经皮胃造口术成功率为 95%主要并发症 2-4%，次要并发症 1-2%。

一）适应症：1. 幽门或小肠梗阻的晚期病人减压2. 胃空肠吻合术后营养（二）技术1. 在2. 通过鼻胃管向胃内打入气体，使之膨胀，使贲门位置抬高且至中 线位置指向幽门3. 利用4个25G的穿刺针麻醉，进针l-2cm,把针留置4. 利用T-TACK的胃固定术一般不被认可，如果防置，需在透视下 引导5. 通过导线将穿刺针放入胃内6. 扩张7.（三）禁忌症1. 胃上被覆的器官：肝脏、结肠、肋骨2. 大量腹水：在造口术之前穿刺抽水3. 胃壁异常（溃疡、肿瘤）：出血很常见4. 出血时间延长三、正常解剖（一） 解剖：胃底、胃体、胃窦、幽门、胃大弯、胃小弯（二） 粘膜像1. 单对比造影可观察胃的粘膜皱襞；双重对比造影因气体2. 在胃窦和胃体部胃小区显示很清楚；人群中20%人有十二指肠 异位胃小区四、 胃的病变类型（一） 形态学上分3种类型：1. 溃疡：造影剂的异常积聚2. 肿块：充盈缺损3. 二者同时存在：溃疡型肿块 以上病变根据利用的单对比技术还是双对比检查技术、与胃壁的关系及 位于腔内还是腔外而表现不同二） 肿块的定位：粘膜还是粘膜外1. 病变的定位可通过观察病变与胃壁的成角来评价：（1） 锐角（看起来象a）：粘膜病变（息肉、癌）（2） 钝角（看起来象o）：粘膜外2. 观察粘膜像也是一种方法：（ 1） 正常粘膜像消失：粘膜病变（ 2） 正常粘膜像存在：粘膜外3. 轮廓的不同：（ 1 ） 光整、清楚：粘膜外（ 2） 不规则、模糊：粘膜病变五、 消化性溃疡（一）病因： 先前认为是由于胃酸的分泌过多。

最近的研究表明幽门螺旋杆菌在消化性溃 疡的发病中起着至关重要的作用1. 不是所有带有幽门螺旋杆菌的个体都会发生溃疡流行病学调查 发现 30 岁以下的人群中有 10%带菌，60 岁以下 60%的带菌2. 胃十二指肠溃疡的病人中有 80-90%带菌3. 关联：（1） 所有的胃十二指肠球溃疡的病人均应预防幽门螺旋杆菌的感染（2） 血清学幽门螺旋杆菌检查有助于胃十二指肠球溃疡的诊断4. 检测：通过双重对比钡剂造影溃疡病的检出率为 60%-80%敏感性差主要是由于以下原因：（1） 龛影通常太表浅（2） 龛影太小（3） 龛影太大有时被忽略为异常（4） 气体的膨胀作用掩盖了龛影的存在（二）影像学表现1. 腔外龛影：钡剂的异常积聚，在任意体位都能观察到，通常为圆形 或线状2. 腔内龛影：3. 双重对比造影：“耙征”（中心是黑的，边缘为钡剂涂布）4. 粘膜表面多处侵蚀：在看起来正常的粘膜皱襞上可见针尖样龛影， 周围环绕小丘状的水肿5. 良恶性溃疡的征象（1） 良性溃疡（占所有溃疡的 95%）① 消化性溃疡，90%② 其它：激素、类固醇、非甾体抗炎药、胃炎（2） 恶性溃疡（占 5%）① 癌， 90%；② 淋巴瘤， 。