护理不良事件案例成因分析年度报告.docx

- 让每个人公正地提升自我2023 年护理不良大事案例成因分析年度报告一、2023 年护理不良大事汇总：大事类型例数比率医嘱漏执行28%医嘱录机错误20%漏费或多收费13%给药错误6%皮试未填结果5%器械打包错误4%医嘱漏签名3%患者投诉2%违纪惩罚2%病历书写错误2%器械未消毒，影响治疗1%检查单发错1%跌倒/坠床1%药物外渗1%标本漏采集1%合计90 例100%二、大事类型图表分析：医嘱漏执行医嘱录机错误漏费或多收费给药错误皮试未填结果器械打包错误医嘱漏签名 患者投诉违纪惩罚病历书写错误检查单发错跌倒/坠床12023 年全院共上报护理不良大事 90 例，来源于全院各个临床科室从上述图表中可以看出，发生例数最多的护理不良大事是医嘱漏执行，其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误， 其他不良大事包括漏收费或多收费，给药错误等三、发生护理不良大事主要缘由：造成临床护理不良大事的主要缘由是由于在护理工作中责任 心不强、不遵守规章制度、护士长现场督导不力、查对制度流于 形式、违反操作规程或技术水平低而发生1、护士对护士工作站系统操作不娴熟，不了解收费标准，医 嘱录入后未核对，造成少收费或多收费2、查对制度落实不到位：具体表现在用药查对不严，如给病 人进展治疗时未严格做到“三查七对”，只喊床号，不喊姓名， 更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三比照，致使给患者输错液体或发错口服药。

3、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医 嘱，有时凭借主观印象，未能准时觉察病人用药剂量的更改而对病人造成影响对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未准时观看结果或结果漏填、执行医嘱不准时等4、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如： 静脉注射药液外渗；工作任凭性太强，任凭简化流程，如病人出院或转科、转床时未准时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名，或凭主观认定患者，不核对患者身份就 发药，张冠李戴发错药5、不严格执行护理分级制度：没有严格依据分级护理制度对 病人观看和巡察，没有认真落实病人交接班制度，安康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡察病房，观看病情不认真，护理措施不到位，造成患者坠床6、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措 施不到位等缘由引起的患者坠床大事因夜间患者陪护削减、护士未准时觉察安全隐患、卫生间地面湿滑造成7、由于低年资、低职称护士较多，工作阅历缺乏，责任心不 强，对一些专科学问、根本常识、操作规程把握不结实，工作流程不生疏，查对制度落实不认真，安全意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能准时推断而导致护理不良大事的发生。

8、护士消极倦怠心理极引起护理不良大事发生：表现出思想 不集中，工作缺乏热忱，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏沟通而造成不良大事发生9、护士长现场督导力度不大，对一些常常犯的错误重视程度 不够，如：高危患者是否实行有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有任凭执行口头医嘱10、在流程治理环节上存在着缺陷如交接制度的监视落实， 医疗仪器的治理交接使用等11、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群疏于治理， 科室对上岗护士培训不到位，在护理核心制度，操作流程、操作标准、专科学问未把握结实的状况下急于安排单独值班四、护理不良大事整改方案：1、护理部加强监管，无资质人员杜绝独立上岗和进展护理技 术操作2、加强对上岗人员、低职称人员的培训，科室重点加强对 本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关学问的把握组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士结实树立患者第一、安全第一的意识，培育良好的慎独精神自觉履行岗位职责，护理人员不能由于工作繁忙而无视必需的查对环节。

3、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度医生下 达医嘱后，护士先对医嘱进展认真检查，对有疑问的医嘱查明问清前方可处理发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必需严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程4、对制定的护理制度进展培训，核心制度做到人人把握，严 格落实查对制度和患者身份识别制度进展治疗前让糊涂的患者自述姓名信息，昏迷患者由近亲属述患者信息，小儿由家长述信息，护士进展治疗卡、腕带信息查对5、严格执行分级护理制度，亲热观看患者病情变化，对老、 幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外6、护士长加强治理，提高护理人员对急救药品、器械治理重 要性的生疏，急救物品要专人治理，定期检查修理、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最正确备用状态7、各项护理措施实施到位，安康教育到达预期效果，防止烫 伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险8、提高护士安全防范意识，对一些特别用药确定要有安全警示，可用红笔做标示加以提示，认真落实操作前、中、后的查对9、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章 制度、岗位职责，有培训、检查打算，按打算进展检查和抽查， 常常检查提问护士核心制度的把握及落实状况。

重点增加查对制度执行状况的检查频率，强化护士查对意识10、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士准时评估， 准时实行有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查11、严格执行护理不良大事主动上报制度：鼓舞科室主动上 报护理不良大事并实行无惩罚性措施，实行多种途径上报，如文 字上报、 上报、邮箱上报护理部定期召开护理不良大事分 析会，对阶段时间内发生的不良大事进展全员共享，到达安全警示作用12、护士长加强治理一日四查制度落到实处，不断提高护 士长的安全风险预警治理力气护理部2023 年 01 月 15 日。