医疗报销申报表格填写方法.pdf

医疗保险垫付票据粘贴方法一、票据粘贴；票据粘贴时使用专用粘贴单- 天津市城镇职工医疗费个人申报支付表（可复印）票据、明细、处方为一套 在粘单正面（有表格的一面），和顶端对齐， 从右向左粘贴，一张压一张，每张票据间隔1 厘米，粘好后自左向右编号，处方和清单是哪张票据的，附在哪张票据后面， 与票据右上角对齐粘贴 每张粘贴单贴票不能超过15 张票据（如果总票据超过 15 张， 新粘单的票号要从 16 开始按顺序编写） 粘贴顺序以发生时间从早到晚粘贴，票据的粘贴顺序号要和粘贴单填的顺序一致挂号小票统一粘贴在前面，也按一张票据对待粘贴好票据后按编号顺序、票据明细填写表格，表格内容没有的项填在其他项里，填写后汇总数据粘贴顺序：票据、挂号条、120 票据、诊断证明（急诊留观） 、社保卡或身份证复印件二、贴票样表医疗保险垫付报销表格填写说明一、承诺书：（医疗费申报凭证规范承诺书） 首先依次在在社保分中心字样前的下划线处填：西青，填写年月日，申报的9 号表或 11 号表份数以及申报总金额，最后单位经办人、部门经办人签字盖公章，填写日期9 号表、 11号表分别填写）二、交接单：（医疗费申报材料交接单） 交接单必须一式两份。

首先依次填写：日期、申报单位、申报类别，下方表格内按申 报人数填写，最后填写本次申报，申报人签字门急诊报销三、9 号表填写：（天津市基本医疗保险门（急）诊大额医药费补助申请明细表） 首先依次填写：单位代码、单位名称、年月、公民身份号、姓名、性别、年龄、人员 类别、原始单据分数（只填写医疗机构项） 然后参照粘单汇总数据，填写下方医疗机构的 发生金额项 (分项金额所加和的数要与合计金额一致)，最后在申报单位栏里，制表人签字 加盖单位公章填写日期四、8 号表填写：（天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付表） 首先依次填写：年月、单位代码、单位名称然后参照9 好表填写人数、发生费用以 及合计栏，最后在申报单位栏里，制表人签字加盖单位公章填写日期急诊留观、住院报销五、11 号表填写：（天津市基本医疗保险医疗费单位申请支付明细表） 首先依次填写：年月、单位代码、单位名称、就医类别、公民身份号码、姓名、性别、 年龄、人员类别、本市就诊医院名称、住院时间、出院时间、住院天数、原始单据分数、 住院病种然后参照粘单汇总数据， 填写下方的发生金额项 (分项金额所加和的数要与合 计金额一致 )，最后在申报单位栏里，制表人签字加盖单位公章填写日期。

六、10 号表填写：（天津市基本医疗保险医疗费申请支付表） 首先依次填写： 年月、单位代码、单位名称然后参照 11号表填写单位申报栏的人数、 发生金额以及合计栏，最后在申报单位栏里，制表人签字加盖单位公章填写日期备注： 1、门急诊垫付报销：交接单、承诺书、8 号表、9 号表、身份证或医保证复印 件 2、急诊留观垫付报销：交接单、承诺书、10 号表、11号表、身份证或医保证 复印件、诊断证明（注明留观病种、起止时间、是否观察后住院，加盖急 诊章、诊断证明章） 3、住院垫付报销：交接单、承诺书、10 号表、11 号表、身份证或医保证复印 件、全额垫付备案表（李科长签字）。