黄煌10年医案.doc

口糜案 刘**，女，76岁，156cm70kg 初诊 主诉：口舌疼痛，影响进食 患者口腔两颊侧黏膜糜烂充血，舌面光红糜碎食欲好，但口舌疼痛，影响进食，体重下降11斤 肤色白，面容略显憔悴，脉结代，66次/分，无明显心慌 处方：**，15剂 上方服用3次就有好转现在两颊侧黏膜充血减轻，舌光红无苔无糜碎大便一日一次，睡眠好，食欲好 原方续服黄师处方：党参15 麦冬20 天冬15 生地15 生甘草10 阿胶15另烊 桂枝10 枸杞子15 山药20 干姜5 红枣20，15剂患者颊侧及舌面黏膜糜烂充血，中医称之为口糜，即是口腔糜烂，为口腔黏膜病变的一种 治疗口腔黏膜病变，黄师常常使用甘草泻心汤，黄连解毒汤，小柴胡汤，炙甘草汤 使用甘草泻心汤者，多唇舌色红，亦可见舌淡红者，舌苔可见黄腻，或薄腻不黄，但舌光红无苔者则大多不是平时容易烦躁心悸失眠，脉滑该方是口腔黏膜的修复剂，可以视为口腔黏膜病变的专方，因而使用的机会亦最多 使用黄连解毒汤者，体格强健，面色潮红或红黑，有油光，目睛充血或多眵，口唇暗红或紫红，舌质暗红，质坚敛苍老，舌苔薄黄或黄腻，脉象多滑数有力腹肌较紧张，按之有力或有不适感。

易烦躁，焦虑，好动，易失眠多梦，平时喜凉恶热，皮肤常有疮疖，多有足癣，易于腹泻，口干口苦，小便黄短，女性多有黄带与甘草泻心汤之患者相比，湿热更加明显，但热无寒 使用小柴胡汤者，患者体型中等或偏瘦，面色微黄，兼有苍色，缺乏光泽肌肉比较坚紧情绪波动较大，食欲易受情志影响，对气温的变化较为敏感，四肢多冷女性月经前常有乳房胀痛，结块常有胸胁苦闷感，胸胁下有压痛或者腹肌紧张在疾病的发作方面，很多具有往来反复，容易慢性化的特点（此即黄师所说的“柴胡曲线”） 使用炙甘草汤之患者，形体消瘦，面色憔悴，精神萎靡，皮肤干枯，贫血貌，多见于大病或大出血后，或营养不良者，或极度疲劳者患者或有明显的动悸感，并可伴有早搏甚至心房心室颤动等心律失常者 此案中，患者为老年女性，身高为156cm，体重为70kg，不为消瘦，但患者短期内体重下降11斤，面容略显憔悴，虽然可因患者进食疼痛而饮食欠佳导致体重下降，但是也说明患者的体能状态在短期内下降，况且舌光红糜碎，不适合用甘草泻心汤等方，故而使用炙甘草汤R某某，男，43岁 初诊面色红黄隐隐，体型中等，眼大，双眼皮唇色暗红肛周痠，多坐坠胀不适睡眠还好，无腹泻腹胀。

舌质暗红，苔薄滑有糜烂性胃炎病史肠镜（省中医院，）：回肠末端炎，直乙状结肠多发口疮样糜烂诊断为：慢性直肠炎黄师处方：？，7 剂，水煎服，1剂每日0928、1101复诊症状有改善药渐感难吃大便早晚一次，成形睡眠还好黄师处方：？水煎服，1剂每日上周肠镜检查正常自觉症状（尾骨酸，结肠隐隐痛之类）轻多了夜间3、4点钟自醒大便，食欲好胃脘无压痛前几年有胃痛请说出你的处方及用药思路 黄师处方,仅供参考：初诊方：黄连5 黄芩10 党参15 生甘草10 半夏10 干姜5 红枣15 柴胡15 防风151101及1207复诊：生甘草15 黄连3 黄芩6 党参10 干姜5 半夏10 红枣20附记：，患者再次复诊，一直很好，复查肠镜已正常，胃镜提示慢性胃炎，无糜烂老师仍复予甘草泻心汤原方，并提醒我们注意，用经方还是要原方，少去加减 痤疮案 Z小姐，25岁，2010年10月16日初诊 肤白，唇红，双眼皮，大眼睛 形体偏瘦就诊原因：面部严重痤疮9月 患者两侧脸颊及下巴部位红色痤疮密布，初起时疹子发痒平时便秘严重，口气重，无口腔溃疡手冷，从小每年手脚都生冻疮月经周期准，经量较少，5天结束，有血块 黄师处方：【 】，每日一剂。

忌食生冷、虾等 药后半月，痤疮颜色渐淡，大便好转原方微作调整 药后一月，痤疮继续消退，已无瘙痒原方微作调整 药后两月，不仅面部痤疮已经不明显，而且手部冻疮也好了黄师处方，仅供参考：初诊：小柴胡汤合当归芍药散加荆芥防风柴胡15黄芩5姜半夏10党参10 生甘草5干姜5红枣20当归10川芎15白芍20白术15茯苓15泽泻15荆芥15防风15，15剂不吃虾等，冰冷不吃二诊初诊方加赤芍15；三诊初诊方白芍加至40；四诊同三诊方一张好方柴归汤 今天第一个走进诊室的是个女士，甲亢、桥本氏甲状腺炎四年的患者她上周初诊，我给她用的是小柴胡汤合当归芍药散，水煎今天她欣喜地告诉我感觉好多了，原本百余次的心率已经降为80多，而且疲劳感明显减轻她患病后曾服用西药，但肝功能出现异常，于是，她寻找中医，但效果一直不明显她笑着说：这次的中药吃对路了！看着她变得微微泛红的脸色，我也很高兴 用小柴胡汤合当归芍药散治疗甲状腺炎，这个案例不是第一个这些年来，不时有这种病人来求方，大多是青中年女性，或者心悸心慌、消瘦、燥热、出汗；或者畏寒、浮肿、肥胖、无力、便秘、闭经等也有没有明显不适，但无意中发现甲状腺肿大者。

用小柴胡汤合当归芍药散，可以改善症状，进而调整甲状腺功能我常大剂量使用柴胡、白芍，甘草的用量也比较大 为何用这张方？第一，这种病反复发作，时进时退，与小柴胡汤证的“往来寒热”“休作有时”同类；第二，患者多为女性，且多有月经失调，或周期参差，或闭经，其人大多脸色黄，或浮肿，或便秘，或腹泻，或腹痛，或心悸，或头痛，与当归芍药散证相符也就是说，我着眼的，不是病名，而是体质，是整体 其实，小柴胡汤合当归芍药散并不是甲状腺炎的专方，我还用来治疗很多女性的常见病比如同属于自身免疫性疾病的自身免疫性肝炎、干燥综合症、红斑狼疮、类风湿性关节炎等，发现只要方人相应，都有效果我隐约觉得，这张方是一种极具研究开发价值的纯天然的免疫调节剂 为了便于记忆，我给它起了个朴实的方名——柴归汤医生开具之处方，与其当时的即兴状态很有关系，说不定此一时黄师开具柴归汤而取效；彼一时，黄师却或开具荆芥连翘汤亦取效也未必不可故黄师之处方，不是简单的标准答案，不可看成定式，而是黄师的一种思路，大家可以借鉴学习，而各人也会有不同的体会 此案中黄师判定患者之痤疮及冻疮是免疫功能失调所致（如何判定，我不知道，这是黄师的眼力），故而选用柴归汤以调节之，又加荆芥防风以消疹止痒。

而从传统中医之视角而言，此患者为风热犯于面部之皮肤，故而治疗之原则是祛风清热以消疹止痒，而柴归汤加荆芥防风正合此意方中运用大量芍药，一可通大便，二可以改善末梢之循环，或许是冻疮痊愈之重要原因吧 以上仅是我的个人见解 黄煌医案赏析3（桂枝体质调理案）江阴市人民医院薛蓓云江阴经方工作室李小荣一、原案诊疗过程姜X，男，1927年出生2006年4月18日初诊于国医堂，该患两月前因“心动过速、右房室传导阻滞”而住南京某院治疗，疗效不显，仍心慌、乏力、胃纳差、稍食不慎即泄，夜眠梦多，行走稍久即乏力加重体征描述：瘦高，肤色偏白，颜面散在黑斑，又白又长的眉毛，眼袋较深，双下肢无水肿，右下肢皮肤发黑、干裂年轻时白瘦形貌）舌质淡紫，苔薄白既往史：有十二指肠球部溃疡伴出血而行手术治疗病史初诊处方：生黄芪20g肉桂10g赤芍10g白芍10g龙骨20g牡蛎20g山药30g炙甘草6g干姜6g红枣20 g.15剂.二诊：（2006年7月1日）药后诸症均减，近日感头晕，心悸，严重时有心脏跳出感，大便日2次处方：初诊方加桂枝10g、茯苓15g. 15剂三诊：（2006年9月9日）药后胃中辣感心悸好转偶作，时感停搏日3-4次。

自觉咽喉中有痰难咯，咯出则舒服时有头晕大便日2次，成形左腹部时有疼痛，现脸色红润、舌暗淡，脉率：54次每分钟守上方茯苓加至20g,15剂嘱咐：慎饥饿、避风寒、忌疲劳，平时喝点姜枣汤四诊：（2006年10月14日）患者时感胸闷、心悸，汗出，口中粘，食欲不振周余，舌淡脉弦硬，脉搏快慢不定10月10日心电图提示：窦缓，完右，Ⅰ度房室传导阻滞处方：肉桂10g桂枝10g龙骨15g牡蛎15g茯苓20g炙甘草5g柴胡6g黄芩6g制半夏6g干姜6党参10g红枣20g. 15剂 五诊：（2007年8月7日）这期间患者未住院，感觉不适就服四诊方能很快好转近日头晕又作，双腿乏力，胃纳一般，时恶心，大便较前好转，已无腹泻，有阵发性的悸汗，感觉自身有飘忽感，心搏动感明显，舌暗淡苔薄血压：130/70mmHg处方：守三诊处方，15剂.嘱咐可以服用红参六诊：（2007年8月28日）服上方症状无改善，且食欲不振，身体在消瘦，舌淡润处方：桂枝10g炙甘草6g茯苓10g党参10g麦冬12g熟地12g阿胶12g龙骨12g牡蛎12g山药20g干姜6g红枣30 g. 15剂并嘱食红烧蹄髈 七诊：（2010年3月20日）服中药近四年来没有住院，自己及家人较满意。

并指出常服用六诊方感觉不错头晕频作，时有心慌、心前区隐痛不适，动则气喘,纳眠平、二便调轻度贫血貌，舌淡胖，脉律尚齐处方：肉桂10g桂枝10g炙甘草10g茯苓20g龙骨15g牡蛎15g山药30g干姜5g红枣30g生黄芪30g五味子5g . 20剂八诊：（2010年6月24日）患者上月因“冠心病、不稳定性心绞痛”住院治疗出院后仍一直不适主要表现为：心前区隐痛，心脏停搏感，寐差，时出冷汗，下肢有时会肿受凉后腿抽筋饭后腹部不胀，大便不干不稀处方：肉桂10g后下 桂枝20 g茯苓20 g五味子15 g炙甘草10g 龙骨15 g牡蛎15 g山药30g 红枣30 g干姜10 g. 15剂.九诊：(2011年1月25日)患者两月前有上消化道出血，乏力，动辄心悸，寐差，尿频，矢气多贫血貌、双下肢I度水肿，舌质暗淡、嫩，脉缓，有结代（房颤）全身CT示：心包积液，少量胸腔积液处方：守方茯苓加至40克、6枚桂圆引二、医案赏析：1、5年间，黄师在诊治这位老人时 ，紧抓桂枝人而采用的主方为：黄芪建中汤、桂加龙牡汤、桂甘龙牡汤、苓桂味甘汤、苓桂枣甘汤、炙甘草汤等提升患者整体虚弱体质对于桂枝体质的心脏疾病黄师是必用桂、用肉桂、而且用大量的桂。

2、桂枝人易患多发的动悸型心血管疾病、风寒性呼吸系统疾病、胃肠功能的易紊乱性提示了该类人的弱势，也提醒我们该如何指导其人进行养生保健3、桂枝体质倾向的人植物神经较敏感而娇脆，因自身心血管的搏动感明显，常有各种悸动的主诉4、悸动在临床上是常见病症，悸有桂的悸、有茯苓的水悸、有黄连的火悸、有龙骨牡蛎的惊悸、有半夏的痰悸等等而桂枝人易夹水悸故经方有系列苓桂剂，桂枝人易惊恐故在《伤寒杂病论》中桂与龙牡配伍的方不少在里虚的悸动者仲景必用桂甘，如小建中汤、炙甘草汤而黄师此案正为我们展示出如何调治桂枝人的悸动，值得深思！5、黄师在门诊时常会对学生和病人作一些形象生动的提示：如“桂枝体质的人用黄芪要小剂量”；“调治桂枝人，用好苓桂剂”；“桂枝人勿乱用活血剂”；“温心阳就是天然的心脏起搏器，非桂莫属”；“不要饥饿、不要受凉、不要疲劳，平时喝点姜枣汤”；“红参可以时时嚼服”等等，耐人寻味！5、本案就诊时间跨度较长，体现出运用方—人—病诊疗模式调体治病的特色期盼大家共同学习、跟帖互动、交流探讨、一起提高！ 1、桂枝体质的人桂就是他最好的补药2、桂枝人体质偏虚、敏感、娇脆，黄芪量小即可量大易胀、虚不受补3、桂能调节血液循环、改善血供。