无创正压通气治疗老年重症急性心源性肺水肿的疗效观察.docx

无创正压通气治疗老年重症急性心源性肺水肿的疗效观察［摘要］目的: 观察无创正压通气 ( NIPPV )治疗老年重症急性心源性肺水肿(SACPE )的临床疗效方法：38例老年SACPE患者(心功能NYHA III〜W 级)随机分两组, 对照组 17 例, 采用常规治疗; 治疗组21 例, 在常规治疗的基 础上给予 NIPPV 治疗; 分别记录两组治疗前后的临床表现, 治疗前及治疗后 0. 5、1、2 h动脉血气、心率、呼吸频率、胸部X线等参数的变化，并作统计 学分析结果：治疗组N IPPV治疗30 m in后呼吸困难明显改善，呼吸频率和 心率明显下降， 肺部湿性罗音消失明显， 总体好转程度明显优于对照组， PaO2 升高的程度和幅度均优于对照组结论:N IPPV治疗老年SACPE的疗效肯定、 快速、安全［ 关键词］ 肺水肿; 无创正压通气; 老年医学重症急性心源性肺水肿 ( severe acutecard iogenic pu lmonary edem a， SACPE )是内科急重症之一， 起病时肺间质和肺泡水肿、肺顺应性降低、气体 交换障碍、低氧血症严重， 不及时纠正将引起神经 系统、肾脏、消化系统功能障碍， 最终导致多器官功能障碍， 故治疗上要求及 时并且速效。

轻症患者通过吸氧、药物治疗可迅速缓解， 而重症患者则难以奏 效近年研究及实践证实， 药物配合机械通气治疗可取得显著效果［ 1〜 4］ 2004 〜 2006 年， 我院呼吸病科和心脏重症监护室( C ICU ) 对 38 例老年 SACPE 患者分别进行了常规治疗和无创正压通气( noninvasive positive pressure ventilation， N IPPV )治疗， 现作报道1 资料与方法1. 1 一般资料本组 38 例均符合急性心源性肺水肿诊断标准 , 按美国纽约心脏病学会(NYHA )心功能分级方案进行分级,38例全为心功能III〜W级, 将其随机分为治疗组和对照组对照组17 例,男11例, 女 6 例; 年龄65~ 82 岁原发病构成: 冠心病 10 例, 急性心肌梗死4 例, 风湿性心脏病2 例,扩 张性心脏病1例治疗组21例, 男14 例, 女7例; 年龄67〜 84岁原发病构 成: 冠心病12 例, 急性心肌梗死3例, 高血压3例, 病毒性心肌炎2例,风湿 性心脏病1例两组患者心率(HR)、呼吸频率(RR )、动脉血氧分压(PaO2 )、 氧饱和度( SaO2 )及二氧化碳分压( PaCO2 )均具可比性。

1. 2 入选条件 以上 38 例均确诊为急性心源性肺水肿, 同时符合下列条件: ( 1) 血压＞ 90 /60 mmH g;( 2) 呼吸频率＞ 30 次/分; ( 3 )无合并恶性心律失常; ( 4)无近期上腹部手术史; ( 5)无食管反流、巨大肺大泡、血气胸及心包填塞等 机械通气禁忌证; ( 6)患者合作1. 3仪器 用美国伟康公司生产的无创双水平正压通气(BiPAP)呼吸机;BP、HR、 RR 监测使用德国菲利浦多功能监测仪, 血气分析使用丹麦雷度 ABL5 蚌埠医学院学报2009年3月第34卷第3期201型血液分析仪1. 4 治疗方法 对照组给予吸氧和抗心力衰竭治疗, 治疗组在抗心力衰竭治疗 的基础上, 立即给予 B iPAP 呼吸机, 采用鼻或鼻面罩式, 选择自主通气模式 (S /T),吸气末压力(IPAP)由8 cmH2O开始，在0. 5 h内逐渐升至12〜18 cmH2O, 呼气末压力( EPAP ) 开始为2 〜 3 cmH2O, 逐渐调整至4 〜8 cmH2O; 氧流量为5〜8 L /m in通气时间1〜6 h,以后根据患者的病情需要再确定通气 时间当患者的SaO2 > 95%,呼吸平稳,RR 16~ 18次/分,HR <100次/分时，可 脱离呼吸机。

病情恶化或出现神志不清、呼吸暂停者, 即予气管插管行有创通 气1. 5 观察指标分别观察治疗前及治疗后 0. 5、1、2 h PaO2、SaO2、PaCO2、HR、RR 和咳 嗽剧烈程度、咳粉红泡沫样痰的量、呼吸困难和紫绀的程度、两肺哮鸣音、湿 性罗音及 X 线表现等指标的变化1. 6疗效评定标准显效: 症状消失, 两肺哮鸣音、湿性罗音消失, HR、RR、PaO2、SaO2 恢复正 常有效: 临床症状减轻, 两肺哮鸣音、湿性罗音明显减少,PaO2、SaO2明显上升或接近正常无效：治疗6 h症状体征不见好转,PaO2、 SaO2 无改善1. 7统计学方法采用t检验、方差分析及q检验和秩和检验2 结果2. 1 临床表现的变化和住院时间的比较对照组患者在治疗后30m in有4例呼吸困难明显缓解，紫绀减轻；HR和RR 均有所下降,9例于治疗24 h内咳嗽、咳痰和肺部湿性罗音基本缓解,2例24~ 72 h逐渐缓解,2例病死，总有效率88. 2%治疗组患者经N IPPV治疗后，18 例在30m in内能很好耐受，呼吸困难基本缓解另3例临床症状在24 h内基 本缓解, 并脱离呼吸机, 总有效率100. 0%, 两组差异有统计学意义( uc = 3. 89, P < 0. 01)。

治疗组RR和HR均较对照组明显改善(P < 0. 01),住院时间治疗组明显短于对照组(P < 0.01) (见表1)表1两组患者治疗后RR、HR及住院时间比较(x±s)分组治疗3() in in后住院时 间(天)“ 1川(次/分)IIRC次份)对照组17 3() 土 71 17 ±lb39. 2 土 4 7治疗组21 25 土 492 ±2327. 4 土 3 9f- 2 62A12 7尸8. 46P— < (J 01< 0. 01< (> 01△示，值2. 2胸部X线检查 治疗组和对照组分别有17例和6例于48〜72 h复查胸片, 其中有16例和4例提示肺水肿缓解2. 3动脉血气分析 治疗组和对照组在治疗0. 5 h后PaO2和SaO2均有改善 (P < 0. 05〜P < 0. 01 )治疗组在治疗2 h后PaCO2比治疗前明显改善(P < 0. 05),而对照组在治疗2 h后PaCO2仍未得到改善(P > 0. 05)两组在治疗0. 5 h和1 h后，治疗组PaO2和SaO2比对照组改善更明显(P < 0. 01)两组间平 均血压(MBP)差异均无统计学意义(P >0. 05)(见表2)。

表2 两组患者治疗前后动脉血气分析结果比较( x± s)l'：0 J nimllglP^Ojfminl 1 m)lil111川治疗组5二2h治疔萌62占十找W】十2 4J4 O" 21 4S 十ii： i)3IIS 7+14 1洽疗肩0 5 h79 5 ±4 7ijL92. 3 土 L F 亠4L 6±4 17 46 ±Q 04*11 L 4+12 7怡疗后1 h旳5 ±4犷"93. K±0 V* 亠刖 5±7 «1 44 +(i 03—104 3±l L 严治疗后2 h狄0 士入斗195, 2±l. r"37 8 ±6『14i ±a or 亠07 9±9 2AiF2(& 71427 532 73191 7112 92P< 0 1)1< o. 05< 0 ()1< a o i< d »i2予轴1 2637L密145 408对 RB^(rr_ 17)治疗前61 2±«L 079. 9±2 241 3i 14 97 47 02121) 1±L4 5沿疗后"5 1.66 卄)2；*87.工十］&：44 K1 47 十il： 1)31 13 2十门S治疗后1 h84 2 ±1 2a :91 2±0 幺.4L 5±JI. 07 46 ±Q 04107 6±13. L1洽疗后2 h94 4±S <；95. 1 ± L 5* 1142 3±S T7 40 ±a 02*io? ?±i()F84 73285 100 7321 355 62P< Q 0】< U 01> 0 05< a os< 0 01畑4-K 4232. 785159 435(1 (X)l172"椅聆：细湎知■庙Ht问出转* 0 OS * H n M 纠山殆柠前后出转▲尸C (l値▲ ▲ F* 0 013 讨论B iPAP 呼吸机应用于呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病和阻塞性睡眠呼吸暂停综 合征等有良好的疗效 ［ 5］ 。

过去对经过常规的强化治疗后 PaO2 < 50mmHg( SaO2 < 80% )的 ACPE 患者, 用有创的气管插管通气治疗, 很难为 清醒患者所接受, 并存在较多并发症近年来相继有不少文献报道尽早行无创 机械通气是治疗急性肺水肿、改善全身组织供养的有效方法［ 6］ 本研究显示，对各种原因导致的SACPE,药物治疗配合B iPAP可迅速改善 症状和低氧血症, 缓解过度通气状态, 改善心功能, 与传统治疗方法相比有 显著优越性这与机械通气既能改善气体交换, 也直接改善心功能有关本研 究结果也表明，治疗组用N IPPV可使患者PaO2比对照组明显升高(P < 0. 01),与M ehta 等［ 7 ］研究结果一致，且治疗2 h后PaCO2比治疗前出现改 善(P < 0. 05),而对照组治疗前后改善不明显(P > 0. 05);在治疗0. 5、1、2 h 后各时间点治疗组 PaO2、 RR 和 SaO2 均比对照组改善明显本研究还发现, 治疗组可提高总有效率，进一步证实了黄纪昌等［8］的研究B iPAP呼吸机治 疗 SACPE 的作用机制 ［ 2, 9 ］:( 1) B iPAP 通气增加气道压力和胸内压力, 使静 脉回流减少, 减轻心脏前负荷, 缓解肺淤血, 心功能曲线向有利于心脏做功的 方向偏移; ( 2)正压通气可增加肺泡内压, 可扩张呼吸道和肺泡, 以防止肺泡萎 陷, 增加功能残气量和有效气体交换面积, 减轻肺内分流, 改善低氧血症; ( 3) 肺泡内正压对肺间质有挤压作用, 可减少肺水肿时的液体外渗, 使肺泡内渗出 减少, 有利于肺间质水肿的消退 ; ( 4)正压通气有利于肺泡内氧穿过肺泡隔进 入毛细血管, 减少肺泡-动脉血氧分压差, 使血中氧分压提高; ( 5)由于部分肺 泡再通气, 肺的顺应性增加, 其克服弹性阻力所需要的功减少, 同时肺容量的 增加亦使阻力增加, 可避免呼吸肌疲劳, 减轻机体的氧耗量, 从而使机体的供 氧量进一步增加, 最终心功能得到改善, 肺水肿减轻。

由于 SACPE 患者病情危急, 呼吸困难明显, 情绪常过于紧张, 甚至产生 恐惧心理，此时若贸然给B iPAP呼吸机治疗，患者往往不能很好配合，不能耐 受B iPAP呼吸机治疗因此在治疗初期，医护人员应在床边进行指导、心理 安慰以取得患者的配合, 注意监测病情变化和治疗反应, 必要时可适当使用镇 静剂本组21例中有4例初始不能耐受B iPAP机治疗，经床边安慰、指导，最 终均较好耐受°SACPE时，原则上可选择各种通气模式，以B iPAP模式(PSV + PEEP)更符合患者对通气压力和呼吸形式的需求，有更好的人-机关系，故 通常为首选［10］洪群英等［11］观察健康犬应用B iPAP、气道压力释放通气、 反比通气和间歇气道正压通气四种通气。