上、中、下三焦湿热.docx

上、中、下三焦湿热热病是暑湿、湿温、伏暑、温热瘟的总称，本证是由于感受湿热 秽浊之邪，或脾胃不健、湿热内蕴而成，“湿遏热伏”“湿热交蒸” 病变的概称多因外感邪气，或素喈洒酪，伤及脾胃，脾失健运，湿 热交阻所致湿热病最早见于清代王孟英《温热经纬》薛生白《湿热 病篇》既受湿又感暑也即是湿温，亦有湿邪久伏而化热者喻氏 以为三气者，谓夏令地气已热，而又加以天上之暑也始恶寒，后但 热不寒，汗出，胸痞，舌白（吴本下有“或黄”二字），口渴不引饮 （雄按）一年四季内均可发生，以夏秋为多见临床以始恶寒，后 但热，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮为提纲其病因感受湿热之邪而 发，故名所谓热，那是一种热象而湿热中的热是与湿同时存在的， 或因夏秋季节天热湿重，湿与热合并入侵人体，或因湿久留不除而化 热，或因“阳热体质”而使湿“从阳化热”，因此，湿与热同时存在 是很常见的湿热病作为一个大类，具有以下几个特点：① 季节性比较强，主要多发于长夏季节，就是夏末秋初，此时温 度依然很高，水气较多，湿热氤氲 ，故容易得病② 以脾胃为中心，弥漫周身阻滞气机，导致水液代谢障碍③ 出现矛盾症状，身热不扬，身热面不但不红反而淡黄，脉不数 反而迟缓，口不渴或喜少热饮，不烦燥反呆痴，大便数日不下但不燥 结，舌苔白腻。

④ 病程长，缠绵难愈湿热病在其一般演变的过程中，初起阶段湿中蕴热，多表现为湿 重热轻；湿热逐渐化燥，出现湿热并重现象，甚则转化为热重于湿 湿热证初起，湿热郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病 部邪系可弥漫三焦，波及其它赃腑，而出现多种征象，如：肝经湿热 证、肝胆湿热证、脾胃湿热证、膀胱湿热证、大肠湿热证、湿热郁于 经络证、湿热弥漫三焦证、湿热化燥证、湿热泄泻证、湿热下痢证、 湿热毒盛证、阳明湿热证、阳明湿热里实证、阳明湿热兼表证、湿热 下注证、湿热下注冲任证、皮肤湿热证、肝胆湿热犯耳证、肉轮湿热 证、气轮湿热证、风轮湿热证、水轮湿热证等大纲之中的小纲证候 另外与之相对应的：湿阻气分证、暑湿困阻中焦证、胆热证、胆郁痰 扰证、湿遏热伏证、热极生风证、暑湿郁蒸证、暑湿挟滞证、太阳热 扰胸膈证、太阴寒湿郁结证、热结旁流证等类似证和疑似证的存在病因病机】:吴鞠通在《温病条辩》讲到，“伏暑、暑温、湿温、证本一源” 三者的病因都是一样的，同是湿热邪气，湿热病多为冒雨淋湿，或感 受湿热之气所致好发于长夏初秋，此时雨水较多，气侯闷热，湿蒸 热郁，体弱之人每易感受湿热之邪而患本证本病与素体体质有很大 关系，平时脾胃功能不好，动化能力差，更容易外感湿邪。

临床上若 见湿热为患，常须忌食油腻、厚味之品，恐助内湿，应以清淡食品为 宜辩证施治】:由于湿性粘滞难除，故既使是湿温之邪在表，亦决非可望一表而 除或一清而退因此，有“湿温忌汗”之说，大发其汗，常致津液耗 而湿不除故而需通过芳香宣透之法，使腠理疏达，气机畅通，才可 微微汗出而解，庶无湿热稽留之弊湿热初愈之时，往往余邪缠留不 尽，其时既需药治，亦需谨慎饮食《素问热论》说：“病热少愈， 食肉则复，多食则遗，此其禁也在临床上湿热初愈，其时胃纳转 佳，由于饮食过多，或进厚味过早，往往病情反复，故患湿热重症后， 只可进清淡稀粥之类，经过一段恢复过程，始可酌增饮食《医林绳墨》谓：“如湿胜者，当清其湿；热胜者，当清其热， 不可以热治，使湿愈重；热胜其湿，不可以湿治，使热愈大也然则 初谓其湿，当以利水清湿为要，使其湿不得以成其热也久而湿化为 热，亦不得再利其湿，使热反助其胜也”此乃先贤旧说，虽对湿热 证之湿重热轻，热重于湿等之治法有参考意义，但笔者我认为不为全 对，正确的自当是湿热俱清由于湿热病证，虽有湿热证初起，湿热 郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病邪系可弥漫三焦， 波及其它赃腑，而出现多种征象，但其治法总离不开分消湿热，既治 湿又治热，即治湿不遗忘治热，治热不忽视治湿。

其中又得分析其湿 重热轻，热重于湿等侧重病情及各种变证并且对于湿热证中的不同 证型在立方遣药时，绝不可平均使用祛湿药和清热药，机械地去进行 治疗，否则不易获得满意的疗效而在于三七或四六开用药，并酌加 兼证药基于上述的认识，湿热证临床上大体治法是：初起内外合邪， 湿遏卫气时，宜芳香宣透以化表里之湿，表证解除后，则宜宣化气分 湿浊，并视症状兼佐清热湿热化热而出现热重于湿，自以清热为主， 兼及化湿湿热完全化热化燥，即以化燥化热论治湿热证的辨证分型，能是医者初步辨别出湿邪与热邪之熟轻熟重， 以便对清热药和利湿药的选用相应地有所侧重辨别湿热之偏轻偏重， 最简单且是最有效的方法：首先是看舌苔；其次问口渴若湿重热轻 者，舌苔白且腻，口淡不渴；湿热并重者，舌苔黄厚腻，口渴不欲饮， 或口渴而喜热饮；热重于湿者，舌苔黄微腻或黄燥不腻，口渴明显而 欲饮清热药与利湿药大多数为寒凉之品，属于“阴柔”之药物，其 性凝重粘滞，守而不走，较难以运化而影响疗效，而且也会影响脾胃 的功能所以，使用此类药物时，应酌情配伍温燥行走之品，如川厚 朴、陈皮、木香、苍术、法半夏、桂枝等属于“阳刚”之药物（即使 属于热重于湿也不例外）。

以促使气机的升降出入，并有助于药物的 运化，同时也保护了脾胃功能，从而提高了疗效这从王孟英的著名 方剂如王氏连朴饮、甘露消毒丹等方剂中，即可体会到这一点这是 中医药学家遣方用药的奇妙之举！使用清热利湿药通利小便，难以避 免地会耗伤津液所以，运用清热利湿法时应该适可而止素体阴虚 液亏者慎用本法，或酌情配伍养阴生津之品不兼湿邪或湿邪已化燥 化火者，忌用本法湿热证是临床常见证侯之一，散见在临床各科，出现于多种疾病 之中其临床表现亦各有特点，治法便不尽相同哪么在治湿热病症 时，不仅必须抓住同一病性（湿热）的病证在病因、病位（病位不同， 方证迥异）、病程（病程不同而治有法度）、病理（病理特点不同而 证治有别）、病势（轻重缓急因势利导）、病机等的共性和个性，而 更以辨析其方证之异同；注重疑似证和类证之间的鉴别，以求使湿热 病证在临床辨证论治时医者理法方药客观科学，患者药简效宏湿热 病是有湿邪和热邪所致，所以具有弥漫性，在不化燥这前，是卫分同 病，卫气营血界限不清，所以用卫气营血辩证并不是很好，意义不是 很大，而湿热病变化过程是“始上焦 终下焦””所以三焦辩证对临床 更有指导意义辩证施治】: 湿热病的特点是弥漫三焦，阻滞气机，以某一部位为中心。

有传 变而来，也有邪气直接侵入所以临床用药要兼顾三焦，比如说病在 中焦，它也可向上向下弥漫，所以应适量的加入少量的辛宣芳化药和 淡渗利湿药湿热病始终以脾胃为中心，脾主运化水湿，脾不健运， 湿不可能去，所以在治疗的过程中不管它在哪一焦，都要考虑健脾的 问题，脾的功能恢复了，运化水湿的功能好了，湿邪才能去所要要 加健脾醒胃的药如：茯苓 白术 薏米仁（凡是中焦有水湿的参芪一概不 能用！）醒胃的药如：山楂、神曲、麦芽、鸡内金、砂仁、蔻仁治 湿离不开理气，在湿热的范围内要加理气药有，厚朴、枳实、陈皮、 大腹皮、藿梗另外除湿还要开肺气，杏仁、桔梗但湿热忌升，杏仁 降气桔梗升气，所以桔梗少用辩证再加如下药就可［上焦湿热］:主要表现为身热不扬，恶寒重，头身重痛，舌苔腻， 脉濡而来数［法则］:辛温宣透 ，芳香化湿［处方］:藿香 9 克，厚朴 3克，姜半夏4．5 克，赤茯苓9 克， 杏仁 9 克 ，生苡仁12克 ，白蔻仁（后下）1.8 克 ，猪苓4．5 克 ，淡豆 豉 9 克， 泽泻 4.5 克用法:水煎服，一天一剂，两煎混均，分二至三 次服中焦湿热: 上焦湿热不解，既传中焦，另外平素湿盛体质的在感受 湿热邪气的时候，也能直入中焦。

中焦是脾与胃，热入胃湿入脾，所 有的病人表现为湿重，有的病人表现为热重热重还是湿重多取决于 邪气的性质与人的体质［湿重于热］:湿热病初起大多是湿重于热，或是感受的邪气本身 就是湿重热轻表现为身热不扬，脘痞不肌，大便溏滞不爽，口淡不渴，舌苔白腻，脉濡［法则］:辛温开郁苦温燥湿（辛开苦降法）［常用药物］:半夏 、苍术 、白蔻仁 、草果（辛温）、厚朴 、大 腹皮 、陈皮（苦温）［湿热并重］:湿热相互裹结，热煎湿，湿裹热，胶结在一起，临 床表现为身热心烦，脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏色黄而臭，汗出热 减，继而复热，舌苔黄腻，脉濡数［法则］:苦寒清燥［常用药物］:黄连、黄芩、枝子［热重于湿］:大热，大渴，大汗，脉洪大，脘闷身重，舌苔黄而 干燥，脉洪数或滑数［法则］:寒凉清热兼以燥湿［处方］:石膏60克，青蒿30克， 白薇30克，桑 叶10克，赤 芍10克，柴胡10克，荆芥9克，黄连6克，山楂15克，神曲15 克，槟榔9克，花粉 1 5克，大青叶30克，知母10克，半夏10克用法:水煎服，一天一剂，两煎混均，分二至三次服［下焦湿热］:下焦主要是大肠和膀胱两个脏器，主大小便，气机 不通而大小便不畅或不通。

［法则］:淡渗利湿［处方］:石菖蒲9克，炒栀子9克，鲜竹叶9克，牡丹皮9克， 郁金6克 ，连翘6克 ，灯心6克 ，木通4．5克， 竹沥（冲）15克， 玉枢丹（冲）1．5克用法:水煎服，一天一剂，两煎混均，分二至三次服［三焦湿热］:湿热合邪内犯阳明太阴，阻于中、逆于上、侵于下， 弥漫于三焦而致上焦清肃、中焦升降、下焦排泄功能失常所出现的以 胸闷、腹胀、泛恶、身重、溲赤、便溏，舌苔灰白或黄腻为主症的证 候胸膈痞闷、脘腹胀满、身体重痛、发热烦渴、恶心呕吐、大便不 爽或溏泄、小便短赤、汗出、舌苔灰白或黄腻、脉濡滑等湿热之邪 多自口鼻侵入，虽亦有因雨露自入者，但为数少，既入人体，均归于 脾胃，常兼少阳、三焦，此由湿热里传，阻碍三焦气化，因其邪热盘 踞之重点不同，表现也不一致湿温病之湿热弥漫三焦证，常见舌苔 灰白、胸脘痞闷、潮热、呕恶、烦渴、自利、汗出、尿短等，由热处 湿中，湿蕴生热，湿热交混，邪距中焦阻遏气机，上逆于肺而下阻于 肠所致［法则 ］:苦辛开泄［常用药物］方用杏仁滑石汤:处方：杏仁 9g ，滑石 9g ，黄芩 6g，橘红3g，黄连3g，郁金6g，通草3g，厚朴6g ,半夏9g《温病条辨》）。

若三焦为湿热所郁而以脘连腹胀、大便不爽 为主要症状的，其郁重在中焦，痞塞中焦之气，而令太阴不升、阳明 不降、水谷失运、气滞于中所致，应以苦辛寒法升降中焦被郁之气， 庶可正通邪去，方用一加减正气散:处方：藿香梗 15g ，厚朴 9g， 茯苓皮 9g， 杏仁 9g，陈皮9g，神曲6g，麦芽6g，茵陈9g，大腹皮9go（《温病条辨》）湿郁三焦而以脘闷便溏、身重、苔白、脉濡 滑或模糊为主要特点的，为湿热内郁中焦而外走经络所致，身重且痛、 脉象模糊即为湿痹经络，经气不通的表现，应苦辛淡法化湿理气、宣 通经络，方用二加减正气散:藿香梗 9g， 陈皮 6g ，厚朴 6g ，薏苡仁 9g，茯苓皮9g，木防己9g《温病条辨》）湿郁三焦而己见舌黄脘闷症状的，为中上焦 之气机不宣，秽湿渐从热化所致，此时则宜苦辛寒法宣肺理气，泄热 渗湿，方用三加减正气散:藿香9g，茯苓皮9g，厚朴6g，陈皮6g , 杏仁9g ,滑石15go（《温病条辨》）药物禁忌】:① 忌大汗（麻桂类）宜小汗法“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲 士〃言^ o② 忌大下可配合下法“下之则洞泄”③ 忌滋补（参地冬类）“润之则病深不解”④ 忌温补（参芪类）“炉烟虽息，灰中有火”。

其它疗法】:1•刺法：针刺少商、曲池、委中，或舌下青筋、黑筋处出血治 霍乱、绞肠痧2．体针：取中脘、内关、足三里穴，吐甚加合谷，泻甚加天枢， 腹痛加公孙穴，用泻法，治霍乱预防保健】:湿热初愈之时，往往余邪缠留不尽，其时既需药治，亦需谨慎饮 食。