眼外伤-刘瑛精简版.ppt

眼 外 伤,长沙爱尔眼科医院 刘 瑛,机械性眼外伤命名与分类（Kuhn 1996),,关注生命体征 优先处理重要脏器损伤,注射抗破伤风血清,先处理眼球伤口,预防感染，控制炎症,,,,,,,,眼附属器伤,1．眼睑挫伤 表现为眼睑皮肤 擦伤、水肿、皮下气肿和皮下瘀斑 治疗： 1）冷敷48小时，之后热敷 2）口服改善血管壁功能的止血药和维生素，如：安络血0.5 tid, 维生素C 0.2 tid；酌情口服非甾体类抗炎药及激素 3）皮下气肿者多伴有眶内壁损伤，应于1-2日内摄眼眶CT（水平+冠状位） 注意：除检查眼睑外还应注意眼部其他组织的损伤严重的眼睑水肿妨碍到对眼球的检查时，应说明情况并约病人于次日复查千万不要忽略了对眼球损伤的检查眼附属器伤,,2．眼睑皮肤撕裂伤 1）表皮损伤及短小的深层裂伤不伴伤口张开者予以清洁消毒和眼垫加压包盖，不必缝合 2）伤口长、不规则或伴伤口张开者必须急诊缝合，用5-0丝线 3）口服或静点抗生素，酌情给予止血药和激素 4）嘱患者次日肌注破伤风抗毒素3．泪小管断裂 凡内眦伤口应注意排除泪小管断裂 如怀疑泪小管断裂，除肉眼看到断端者，均需冲洗泪道受伤7日内为Ⅰ期吻合，应急诊行泪小管吻合术。

给予抗生素、激素类药物治疗4. 结膜挫伤 出血、水肿、撕裂和瘀斑 单纯结膜出血水肿无须特殊治疗，可予抗生素+激素类眼药水，亦可自行恢复 如遇浓密大量结膜出血应排除巩膜裂伤 结膜伤口超过5mm或筋膜外露者应予缝合予口服抗生素、点抗生素滴眼液及眼膏 注意:①小于5mm者一般无须缝合，但应表麻下检查裂伤部位的巩膜②缝合时探查结膜伤口深处是否有巩膜裂伤，缝合伤口不应嵌入筋膜组织开放性眼球穿通伤,开放性眼外伤,1．角膜穿通伤/破裂伤 治疗原则:首先封闭裂口,预防感染, 处理合并症 A.任何可见伤口的角膜及巩膜裂伤都应首先摄眼眶X-线平片正侧位，以除外眼内金属异物 B.小于3mm的整齐直线状伤口，如果前房形成良好，伤口内无组织嵌夹，可以佩戴角膜接触镜包扎而免于缝合其他情况的角膜裂伤均需用10-0尼龙线急诊缝合 C.应注意伤口靠角膜缘时早期暂不用散瞳药，特别是阿托品，以免造成原本可避免的虹膜前粘连及瞳孔变形眼球穿通伤的处理,初期及时清创缝合伤口 单纯性角膜伤口：前房存在可不缝合，抗生素眼膏包眼 大于3mm伤口，水密缝合，恢复前房；虹膜嵌顿，24小时内予以纳回，污染或坏死时剪除；睫状体应予复位；玻璃体、晶体脱出予以切除 复杂病例：初期缝合伤口、恢复前房、控制感染，1~2周行内眼或玻璃体手术；严重时破裂伤同时做玻切手术；不主张I期眼球摘除 防治伤后感染和并发症 后期针对并发症选择合适的手术,,D.当晶体囊膜破裂口较大，溢出到前房内的皮质较多,合并眼压升高，可同期行外伤性白内障吸出术。

E.当合并眼内炎时应联合玻璃体注药术 F.出现角膜组织缺损，术前准备好角膜材料如缺损范围较小可拉拢缝合，缺损较多者将角膜材料适当修剪后缝合 G.在小儿外伤配合不好者应全麻手术，同时因术前检查合作不好，要对家长特别说明根据术中所见进一步决定手术方式 H.术后抗生素眼膏包扎，全身应用抗生素、激素、非甾体类抗炎药2. 巩膜穿通/破裂伤 急诊行巩膜裂伤修补术 术前交代很重要： A.视力不一定，伤势过重可完全丧失 B.因伤可能致眼内感染，眼内炎，眼内出血 C.因伤（可能）合并白内障，青光眼和视网膜脱离等，需多次手术 D.交感性眼炎可能 E.伤口过于靠后无法全部缝合或伤势过重眼球无保住可能时，有眼球摘除可能,,术后药物治疗： 1）眼球破裂，3岁以上，半年内未曾注射者应于受伤24小时内肌肉注射破伤风抗毒素:T.A.T. 1500 IU （皮试） 2）抗生素静脉给药 3）止血药物和非甾体抗炎药 4）除外激素使用禁忌症后，酌情应用激素眼内异物,诊断 病史和临床表现 详细的裂隙灯、眼底检查，包括房角镜、三面镜等 影像学检查：X线、B超、CT/MRI 治疗 关闭伤口、抗感染、止血、抗炎 及早手术取出：眼内金属异物和有可能进一步损害眼组织的非金属异物,,化学性眼外伤,致伤物： 化学液体，如强酸(硫酸、盐酸及其他酸类)、强碱(氢氧化钠、氢氧化钾、氨水、硫化碱溶液等，其中液态氨除腐蚀外尚有冷冻作用，破坏力大) 化学气体，如硫化氢、氨气、砷及其化合物等 化学性粉尘，如染料、化肥、石灰等。

眼化学伤,病史、检查 问清楚眼部烧伤物的酸/碱性质，现场急救情况等 裂隙灯下检查眼睑、结膜、角膜等组织受损情况 眼睑皮肤和眼球由酸、碱烧伤所产生的一系列症状和体征可分为轻、中、重三级： 轻度：眼睑结膜轻度充血水肿，角膜上皮点状脱落或水肿；修复后水肿消退，上皮修复，不留瘢痕，无明显并发症眼化学伤,中度：眼睑皮肤可起水疱或糜烂，结膜水肿，出现小片缺血坏死，角膜明显混浊水肿，上皮层完全脱落，或形成白色凝固层，可伴有虹膜睫状体炎；烧伤愈后可遗留角膜斑翳，影响视力 重度：眼睑皮肤肌肉出现溃疡，结膜广泛性缺血性坏死，角膜全层混浊变白，溃疡形成，基质溶解，甚至穿孔，巩膜坏死等晚期愈合后，常有睑球粘连、假性翼状胬肉、角膜白斑、角巩膜葡萄肿、继发性青光眼、白内障、甚至眼球萎缩等发生,眼化学伤,急救处理：争分夺秒，彻底冲洗眼部，是处理眼部酸碱烧伤最重要的一步如用生理盐水冲，冲洗时间不少于15分钟 局部滴表面麻醉剂，详细检查结膜囊内有无残留的化学物质，有则擦去或剔出再用蒸馏水、生理盐水或中和液冲洗酸性烧伤，可用2％磺胺醋酰钠1-2ml；碱性烧伤，可用3％硼酸等溶液冲洗,,轻症者抗生素眼水（眼膏）点眼；表皮生长因子点眼；成纤维细胞生长因子点眼；激素眼水点眼 酌情结膜下注射妥布霉素20mg，氟美松3mg，利多卡因0.2ml 口服：非甾体类抗炎药、镇静药、维生素类、抗生素等。

重症者（碱性）处理： ①可剪开球结膜，用生理盐水及维生素C在结膜下冲洗 ②行前房穿刺，放出含碱性房水 ③石灰烧伤可用0.5％依地酸二钠（EDTA）滴眼,,④结下注射654-2 0.5ml，氟美松3mg，利多卡因0.2ml，碱烧伤可加维生素C 0.5ml ⑤抗生素眼药水、表皮生长因子点眼；成纤维细胞生长因子点眼、酌情应用激素类眼药水 ⑥结膜囊涂眼膏分离创面，避免睑球粘连 ⑦口服：非甾体类抗炎药、镇静药、维生素类、抗生素等 ⑧静点：抗生素药物、激素类、能量合剂、血管扩张剂、Vc3.0g. ⑨如果合并其它部位大面积烧伤，应转院处理,化学烧伤常见原因,酸 碱,碱烧伤的特点,碱性物质能溶解脂肪和蛋白质 与眼组织接触后很快渗透到组织深层 细胞分解、坏死，后果较严重,酸烧伤的特点,组织蛋白凝固、坏死 凝固的蛋白不溶于水 阻止酸性物质继续向深层渗透,化学性眼外伤危害性,取决于致伤物的种类性质 渗透性、眼部接触致伤物的时间和面积以及伤后是否接受过合理的急救处理,化学性眼外伤诊断与分级标准,化学伤的临床经过分期 赵氏分期法 接触、扩散、炎症和恢复期 邓氏分期法 急性、溃疡、恢复及后遗症期,Muculley分期法,紧急期（直接期） 急性期（几分钟~1周） 早期修复期（1~3周） 晚期修复期（3周以后）,损伤程度的评估方法（Thoft化学烧伤分类）,分度 眼睑 结 膜 角膜 角膜缘 Ⅰ度 充血 轻度充血,水肿 上皮损伤 无缺血 Ⅱ度 水泡 贫血 实质浅层水肿 缺血≤1/4 Ⅲ度 皮肤坏死 坏死看不见血管 毛玻璃混浊 1/41/2 层坏死 累及巩膜 浊看不见虹膜 预后差,烧伤面积评估法,各种组织损伤的总面积≤1/4为(+) 1/4＜面积≤1/2为(++) 1/2＜面积≤3/4为（+++） 面积＞3/4为(++++),化学伤的诊断,XX烧伤（致伤物名称） 眼睑 （度） （面积） 结膜 （度） （面积） 角膜 （度） （面积） 角膜缘 （度） （面积）,,酸碱烧伤的早期并发症,眼球穿孔 眼内炎症（非感染性）,酸碱烧伤的晚期并发症,眼睑畸形 睑球粘连 角膜新生血管 假性胬肉 角膜白斑 继发性青光眼,治疗原则,清除毒性物质对眼的继续损害 抑制炎症 促进上皮化 抑制基质溶解 促进伤口愈合 治疗并发症（早期、晚期）,(一)紧急期（伤后－几分钟） 临床表现与受累的范围、渗透的深度和致伤物的毒性有关,立即冲洗伤眼 至少30分钟 石蕊试纸测试穹窿部PH值 仔细寻找异物并行清创术 暴露穹窿部,(二)急性期（伤后几分钟－1周） 临床表现与受累的范围、渗透的深度和致伤物的毒性有关,1)抗生素 减轻眼内炎性反应并预防感染 修复期间可影响胶原的再生修复 2)睫状肌麻痹剂 解除痉挛 减少瞳孔后粘 加强血－房水屏障,3)枸橼酸钠 抑制ＰＭＮｓ浸润 提高碱烧伤角膜中维生素Ｃ的水平 4)维生素C 角膜胶原蛋白合成有赖于抗坏血酸的作用 已发生角膜实质层损害维生素C的治疗效果不明显 维生素C治疗酸烧伤与碱烧伤所致角膜实质损害的作用机理相同,5)糖皮质激素 烧伤后1周内及4－5周应用较安全 2－3周为危险期 6)自家血或血清 含有α1、α2 巨球蛋白可有效抑制胶原酶 但烧伤7天后应用可加剧局部病理过程 7)降眼压药物 胶原收缩、炎性碎屑阻塞小梁网、小梁网破坏,8)前房冲洗术及前房穿刺 早期(伤后2小时内) 前房冲洗术是具有积极意义 并发症比较多（如晶体损伤、虹膜脱出、出血）,(三)早期修复期（1~3周） 角膜和结膜上皮及角膜细胞继续增殖,1)人工泪液 增加眼表的湿润 2)软性角膜接触镜、眼罩、睑缘缝合 有助于角膜上皮愈合 3)暂时性及永久性泪小点封闭术 阻断泪液的引流 保留并延长滴入的人工泪液的停留时间,4)防止睑球粘连 玻璃棒分离穹窿部的粘连 嘱患者运动眼球 5)胶原酶抑制剂 胶原酶可导致基质胶原溶解 半胱胺酸能有效的减轻角膜基质的溶解 依地酸二钠络合钙和/或锌来抑制胶原酶的活性,6)基质金属蛋白酶(ＭＭＰs)抑制剂 基质金属蛋白酶 (ＭＭＰ)参与角膜溃疡和穿孔 强力霉素抑制角膜新生血管形成 7)表皮生长因子（EGF） 加速角膜上皮的创伤愈合 促进角膜基质层胶原合成 促进内皮细胞的创伤修复和再生,8)碱性成纤维细胞生长因子（bFGF） 促进组织的损伤修复 加速创面愈合 促进微血管的生长和分化 改善局部血液循环 9)非甾体药物 10)维生素A 局部点维生素A有利于提高杯状细胞的功能,11)修补角膜穿孔 组织粘合剂 角膜补丁植片 板层角膜移植 穿透性角膜移植 12)结膜遮盖术,13)早期羊膜移植 重建结膜表面 提供健康的基底膜 重建结膜表面,重建角膜表面 自体或异体角膜缘干细胞移植 带健康角膜缘及部分球结膜的全板层角膜移植 人工角膜 5、眼睑及面部的手术处理 6、眼化学伤及热烧伤的二期手术,(四)晚期修复期（3周以后）,眼睑外翻和内翻矫正术 青光眼及白内障的手术处理 晚期的角膜移植术,眼内炎,广义：是一种全葡萄膜炎，指葡萄膜，视网膜，玻璃体，房水均受炎症波及的眼内炎症性疾病 狭义：感染因素引起的全葡萄膜炎，即是一种感染性眼内炎，可分为内源性眼内炎，外源性眼内炎,外源性眼内炎原因、分类,手术 急性手术后眼内炎 (6W) 滤泡相关性眼内炎(青光眼术后) 外伤 外伤后眼内炎,外伤后眼内炎,链球菌属（21.6％） 凝固酶阴性葡萄球菌（18.7％） 革兰氏阴性杆菌（14.4%） 真菌约占（14％ ） 混合感染率高（20.4％） 真菌感染中有30％混有细菌感染,外伤后眼内炎,晶体破裂 提高15.8倍 眼内异物 6.9％ vs5.0％ 外伤后至伤口修补的时间间隔 24h高4倍 受伤环境 农村中受伤,外伤后眼内炎,出现于受伤程度不一致的疼痛，视力下降，眼部充血水肿 外伤患者急性期一旦出现前房积脓即可诊断为眼内炎 其他体症包括：结膜高度水肿充血，角膜水肿变白，伤口周围浸润，前房水出现炎症细胞和炎性渗出，晶。