《中国急慢性非特异性腰背痛管理指南》文字稿 .doc.pdf

中国急/慢性非特异性腰背痛管理指南 目录 背景 3 中国慢性非特异性腰背痛管理指南 4 1. 概述 . 4 1.1 概念 . 4 1.2 流行病学 . 4 2. 临床表现 4 3. 病因及发病机制 5 4. 诊断与预后评估 6 4.1 概述 6 4.2 病史采集 7 4.3 体格检查 7 4.4 脊柱触诊和活动试验 8 4.5 影像学评估 8 4.6 预后因素 8 5. 治疗 . 9 5.1 药物治疗 9 5.2 物理/康复治疗 . 11 5.3 有创治疗 13 5.4 认知行为疗法 14 中国急性非特异性腰背痛管理指南 .20 1. 概述 20 1.1 概念 20 1.2 流行病学 20 2. 临床表现 .20 3. 病因及发病机制 .21 4. 诊断 22 4.1 概述 22 4.2 病史采集 24 4.3 体格检查 24 4.4 影像学诊断 24 4.5 心理因素 24 4.6 症状不能缓解患者的再评估 24 5. 治疗 25 5.1 保守治疗 25 5.2 药物治疗 26 背景 长久以来，腰背痛(Low Back Pain，LBP)一直是困扰人类生活与工作的常见疾患之一，严 重的腰背痛会导致患者出现明显运动功能障碍甚至丧失生活自理能力。

在美国，约 1/4 的成 年人每三个月便会出现一次持续至少 1 天的腰背部疼痛[1]，且 7.6%的成年人在过去的 1 年中 至少出现过一次剧烈的急性腰背痛[2]腰背痛目前已成为患者就医的第五大常见原因[2,3] 每年由腰背痛所产生的直接或间接经济损失数额巨大仅 1998 年，美国直接用于腰背痛 治疗的医疗花费总额就同比增加了 263 亿[4]，相关的间接花费更是无法估量，仅每年用于支 付腰背部损伤性疼痛的劳动赔偿费用就高达总赔偿额的 2%[5]虽然我国目前尚无相关精确统 计数据，但由于腰背痛所产生的诊治、康复以及由此所造成的劳动力丧失而带来的间接经济 损失也必然十分巨大 目前，部分欧美国家对于非特异性腰背痛[6-8]都已制定了相关的临床诊疗指南然而，我 国作为全球人口第一大国，腰痛的人群年患病率高达 26.1%[9]，却至今缺乏针对非特异性腰背 痛的诊疗规范鉴于此，由中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会组织相关领域专家，参考欧 美等国家近年相关指南，结合中国国情、患者流行病学资料及腰背痛诊治特点，进而制定中 国急慢性非特异腰背痛诊疗指南 中国慢性非特异性腰背痛管理指南 1. 概述 1.1 概念 慢性非特异性腰背痛(Nonspecific low back pain, NSLP)是指病程至少持续 12 周， 病因不明的、 除脊柱特异性疾病及神经根性疼痛以外原因所引起的肋缘以下、 臀横纹(水平臀肌折纹)以上及 两侧腋中线之间区域内的疼痛与不适，伴或不伴大腿牵涉痛[6,8,10]。

“慢性”指腰背痛病程至少持续 12 周；对于“复发性腰背痛”则要求本次发作时间至少 已持续了 12 周；反复发作的阵发性腰背痛无论时间多久都不被列入这一范围内[8] 根据目前国际上较为认可的腰背痛分类，可将腰背痛分为以下三类：1、特异性脊柱疾病 所致腰背痛；2、神经根性腰背痛；3、非特异性腰背痛因此， “非特异性”指病因不明的， 除脊柱特异性疾病(例如感染、肿瘤、骨质疏松、骨折、脊柱畸形、脊柱关节突关节炎等炎症 性疾病、马尾综合征)及神经根性疼痛以外原因所引起的腰背痛[11,12] NSLP 疼痛程度的范围可由“轻微疼痛(自始至终不对患者功能造成任何影响)”直至“严 重疼痛(造成患者丧失日常生活能力)” [8] 1.2 流行病学 在欧美等发达国家，腰背痛的人群终生患病率高达 84%[13-16]一项系统性综述(共涉及 30-56 篇高质量的、与腰背痛的人群患病率相关的文章)指出腰背痛的患病率约在 12-33%、年 患病率约为 22-65%[13] 另一项系统性综述(包含 12 篇老年人群(65岁)腰背痛患病率相关研究) 指出，尽管无法明确确切的数字，但老年人腰背痛患病率明显高于年轻人群——年龄越大， 越容易出现腰背痛[14]。

另外两项涉及在校学生及青少年人群的系统性综述则发现这部分人群 腰背痛的发生率与成年人基本保持一致[15,16]腰背痛往往反复发作、迁延加重[17]，腰背痛初 始发作后， 约 44-78%的患者会出现腰背痛的反复发作， 而 26-37%的患者则甚至可能因腰背痛 而丧失工作能力[17-19]目前尚无可靠证据证实非特异性腰背痛的患病率，通常认为其患病率 大约为 23%；而 11-12%的非特异性腰背痛患者则会由于疼痛而导致运动功能障碍[20]而真正 由特殊原因(脊柱特异性疾病，例如感染、肿瘤、骨质疏松、骨折、脊柱畸形、脊柱关节突关 节炎等炎症性疾病、马尾综合征，以及神经根性疼痛)所致腰背背痛并不常见(55 岁 既往肿瘤病史 存在系统性疾病，全身不适 持续性严重的腰椎屈 曲受限 长期使用皮质类固醇类 激素 存在广泛的神经系统疾病(包括马 尾综合征) 药物滥用、免疫抑制或 HIV 存在不能解释的体重持续性下降 同时存在胸部疼痛 同时存在发热 “马尾综合征指患者存在膀胱功能障碍(经常尿储留，有时存在充盈性尿失禁)、括约肌功能障碍、鞍区 麻木感觉异常、完全或进展性的下肢无力或步态不稳马尾综合征通常需要予以紧急急诊治疗。

” 评估黄色警示(yellow flag)，判断预后黄色警示(yellow flag)主要指那些导致疼痛慢性 化或进行性加重， 功能障碍及由此所致的丧失工作能力、 迁延不愈的各类危险因素[8,10,17] (详 见预后因素部分) 4.2 病史采集 详细病史采集对于明确诊断非常重要病史采集内容包括：疼痛的部位、疼痛的程度、 发病时间、发病的原因(推测)、治疗史、对疼痛的态度、既往史、发病前从事工作、患者提供 的其他信息(其他医院的检查治疗，单位和家庭中的人际关系等)[54]临床病史采集应特别关 注是否存在严重脊柱疾病所可能产生的红色警示(red flag)[53] 4.3 体格检查 被动直腿抬高试验 做法如下：患者双下肢伸直仰卧，检查者一手扶住患者膝部使其膝关节伸直，另一手握 住踝部并徐徐将之抬高，直至患者产生下肢放射痛为止，记录此时下肢与床面的角度，即为 直腿抬高角度正常人一般可达 80 度左右，且无放射痛在此基础上可以进行直腿抬高加强 试验，即检查者将患者下肢抬高到最大限度后，放下约 10 度左右，在患者不注意时，突然将 足背屈，若能引起下肢放射痛即为阳性 循证研究表明，被动直腿抬高试验对于神经根病诊断的敏感性较高(OR：0.91)，但特异性 低(OR：0.26)。

这意味着被动直腿抬高试验阳性存在一定的假阳性，单凭被动直腿抬高试验阳 性不足以诊断神经根病建议临床医生在下结论时，应慎重 4.4 脊柱触诊和活动试验 脊柱触诊和活动试验作为辅助的检查手段，用来判断是否适合手法治疗和评估治疗措施 的疗效检查内容包括脊柱的对称性、脊柱活动范围和角度、椎旁组织是否正常等因脊柱 触诊检查不精确可靠，不能仅依靠脊柱触诊结果来诊断慢性非特异性腰背痛 4.5 影像学评估 影像学评估的目的：1)对存在红色警示(red flag)或根性疼痛的患者进行评估；2)帮助拟进 行外科治疗的患者确定术式常用的脊柱影像学检查包括：X 线平片、CT、MRI、骨扫描、骨 密度检查 CT CT 在脊柱影像学评估中占有重要地位计算机 X 线断层扫描可产生不同层面的脊柱横断 面影像由于可显示脂肪特性，所以能够精确判断神经根位置，用于神经根诊断 MRI 与 CT 相比，MRI 具有独特优势，其可以较好显示软组织，区分椎间盘的髓核和纤维环， 使韧带很好的显像，显示椎管狭窄，无需依赖影像重组，直接显示矢状位和冠状位，同时无 电离辐射MRI 可用于腰背痛的诊断、评估严重程度、恢复情况、制定治疗目标等[12]，不足 之处为价格较贵。

SPECT 骨扫描是一种全身性骨骼的核医学影像检查， 检查前先要注射放射性药物(骨显像剂)， 等 骨骼充分吸收， 再用探测放射性的显像仪器(如γ照相机、 ECT)探测全身骨骼放射性分布情况 应用 SPECT 可以明确不易被发现的骨折、感染、骨肿瘤以及肿瘤分期 骨密度检查 骨密度的测定可发现有无骨质疏松的存在[55,56]，以排除骨质疏松腰背痛骨密度测量技 术主要是利用 X 线通过不同介质衰减的原理，对人体骨矿含量骨密度进行无创性测量方法 目前常用的骨密度测量技术主要包括双能 X 线骨密度测量(DXA)、四肢 DXA(pDXA) 和定量 CT(QCT) 等[57] 推荐应用 X 线平片评估骨结构情况；推荐采用骨密度检查排除骨质疏松腰背痛；推荐在 有严重红色警示(red flag)和有神经根症状的患者应用 MRI 诊断；不推荐 MRI、CT、小关节封 闭用于小关节源性疼痛的诊断和椎间盘源性疼痛的分类 4.6 预后因素 预后因素是指可以预测腰背痛患者疼痛持续时间、功能障碍、恢复工作、治疗费用、腰 背痛复发的一些相关因素，包括个人因素、心理因素、社会因素预后因素不仅可简便精确 地预测疾病，而且可指导临床治疗方案制定，提高对疾病进程了解。

评估黄色警示(yellow flag)，判断患者预后黄色警示(yellow flag)是预示腰背痛向恶化或 慢性化转变的一些因素[10]，主要分为个体因素、社会心理学因素及职业因素等三部分[17,58] (见 表 3) 表 3 黄色警示(yellow flag) 发病 慢性化 个人因素 年龄 肥胖 体质状况 受教育程度低 背部和腹肌肌力强度 疼痛和功能障碍较严重 吸烟 心理因素 应激 悲痛 愤怒 抑郁 情绪逐渐低落 负面情感躯体化 认知障碍 对于腰背痛的不恰当的关注及 理解(例如， 认为腰背痛是有害 的或会导致潜在严重功能障碍 的，或相对于积极自主功能锻 炼对于被动治疗抱有过高期 望) 不恰当的疼痛行为(例如， 恐惧 防范行为及减少活动量) 职业因素 体力劳动 工作需要频繁上举重物 需要经常弯腰、扭腰 初回工作岗位时无法提供强度 较轻的工作 操作震动性工具 工作满意度较低 工作内容单调 工作满意度较低，工作中精神 高度紧张 社会对于相关职业的支持程度 5. 治疗 总的治疗目标：对于慢性非特异性腰背痛患者，最主要的治疗目的是改善躯体功能，恢 复正常活动，预防残疾，维持工作能力[8]。

药物治疗  短期使用 NSAIDs 和弱阿片类可用于疼痛缓解；  可应用肌松剂缓解疼痛和肌紧张状态； 物理治疗  推荐经指导的运动疗法用于 CLBP 治疗 有创治疗  非手术侵入性治疗、外科手术的应用仍存在争议，临床上应严格选择适应症 5.1 药物治疗 治疗腰背痛常用的药物有非甾体抗炎药(NSAIDs)、肌松剂及麻醉类镇静剂一项长期研究 结果证实 69%的腰背痛患者处方过非甾体抗炎药，35%处方过肌松剂，12%的患者处方过麻醉 类镇静药物[59]腰背痛症状较重的患者更倾向于选择肌松剂和镇痛镇静类药物；功能障碍严 重的患者更倾向于麻醉类镇静剂 5.1.1 NSAIDs NSAIDs 因其镇痛、抗炎的特性，是临床上常用于治疗慢性腰背痛的药物非甾体类抗炎 药种类繁多，可分成三类：即乙酰水杨酸盐类，包括阿司匹林等；非乙酰基水杨酸盐类，包 括水杨酸镁、二氟尼柳(二氟苯水杨酸)等；非水杨酸盐类，包括布洛芬等非甾体类抗炎药物 对于减轻疼痛比对乙酰氨基酚更加有效，但众所周知此类药物可能会损害胃肠道和肾血管， 还会增加心肌梗死的风险因此，临床医师在使用这类药物前应评估心血管系统和胃肠道风 险，并且应在需要的最短时期内使用最小剂量的药物进行治疗。

指南推荐：NSAIDs 对于缓解慢性腰背痛有效但考虑到不良反应，建议应用时间不超过 3 个月 循证证据：许多高质量 RCT 研究和基于高质量 RCT 研究进行的 meta 分析证实了 NSAIDS 应用 3 个月的。