急诊病历书写制度.docx

急诊病历书写制度（一） 一般急诊病历1. 就诊时间：应具体到分（包括护士、医师接诊时间及医师处置时 间）2. 就诊科室3. 体温、脉搏、呼吸：由急诊护士在接诊时测量并记录4. 血压：由急诊护士或经治医师测量并记录5. 意识情况：由急诊护士或经治医师检查并记录6. 病人主诉：书写要求同门诊病历对意识不清的病人可由病人亲 属或陪伴者代诉，但应注明病情叙述者和患者的关系7. 简要病史：书写要求同门诊病历对意识不清的病人可由病人亲 属或陪伴者代诉8. 体格检查：要求同门诊病历9. 初步印象或诊断：同门诊病历10. 处理意见及医师签名二） 急诊抢救病历书写要求1、 凡急诊抢救病人均应建立急诊病历，交病案室统一保管2、 内容包括：1） 门诊病历首页2） 急诊病历①就诊时间②科室③T、P、R、BP等④主诉⑤ 简要病史⑥体检：所有阳性体征及有鉴别意义的阴性体征⑦ 初步印象/诊断⑧处理意见⑨医师签字3） 抢救记录抢救记录应包括：①抢救时间（具体到分钟）、依据;②病情变化情况（如体温、脉搏、心、率、呼吸、血压、意识、 瞳孔、尿量及其他排泄物情况等）；③抢救措施及效果（动态 描述）；④重要的检查结果；⑤上级医师诊治意见；⑥有关科 室医师会诊情况及诊治意见；⑦转归，按照急危重症抢救成功 标准，判定并记录抢救结果；⑧经治医师签全名。

4） 监护记录 由护士完成：①日期与时间②监护情况③修正诊 断④相关处理情况⑤签字5） 检验与器械检查报告6） 临时医嘱（四）急诊观察病历书写要求1、 急诊观察病人应建立病历急诊观察病历必须在患者留观后24 小时内完成如大批收容时则应首先及时记录首次病程及危重病人情况2、 急诊观察病历应单独编号，病案室统一保管3、 各项记录内容的具体要求同门诊病历记录时应首先写明日期及 时间，并记录询问病人（或病人亲属及其陪伴者）及检查的情况，作出 诊断和处理意见，经治医师签全名4、 留观时间〈48小时5、 内容包括：1） 门诊（急诊）病历首页2） 急诊病历（同门诊病历）急诊观察记录（同病程记录）：内容包括：①根据病情的需要及时观 察病情，并将观察检查情况记录在病历上；②抢救记录；③上级医师 查房记录：④相关专科医师的会诊意见；⑤ 科内/院内会诊讨论记录； ⑥向患者及亲属交代病情的记录；⑦知情同意书；⑧出室小结：格式同 住院病历中的出院记录，着重写明留住观察室时间，诊疗情况，目前诊 断，出室日期，出室后去向（入院、出院、转院）及注意事项；⑨死亡 记录 急诊（包括观察、监护、抢救等）死亡记录应包括：A记录日期 与时间（具体到分）；B死亡前的病情变化；C死亡前所采取的抢救措施 的效果；D死亡前的重要检查结果；E确切的死亡时间；F死亡原因分析 记最大可能的死因；G死亡诊断。

3） 监护记录：留住急诊监护室监护的病人，医务人员应做好监护 记录内容包括：①监护日期与时间；②监护情况（如体温、脉搏、心 率、呼吸、血压、意识、心、电图、出入液量等）；③修正诊断情况；④相 应处理情况；⑤监护者签全名4） 临时医嘱5） 护理记录。