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一、腺垂体功能减退症1、定义 系腺垂体激素分泌减少或缺少所致的复合症群，可以是单种激素减少如生长激 素（GH） 、催乳素（ PRL）缺乏；或多种激素如促性腺激素（Gn） 、促甲状腺激 素（TSH） 、促肾上腺皮质激素（ACTH ）同时缺乏他可原发于垂体病变，或 继发于下丘脑病变，表现为甲状腺、肾上腺、性腺等功能减退和（或）蝶鞍区占 位性病变 2、病因 （1）垂体瘤——最常见的原因 （2）下丘脑病变：肿瘤、炎症、浸润性病变（淋巴瘤、白血病）、肉芽肿 （3）垂体缺血性坏死希恩综合症—妊娠期垂体呈生理性肥大，血供丰富， 若围生期因前置胎盘、胎盘早期剥离、胎盘滞留、 子宫收缩无力等引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂体大部分缺血坏死和纤维化，以致腺垂体功能低下 （4）蝶鞍区手术 （5）感染和炎症 （6）其它：长期使用糖皮质激素等 3、激素缺少变化： 最早： Gn、GH 和 PRL；次之： TSH；最后： ACTH ，故性功能减退最早出现 4、治疗： （1）病因治疗 （2）激素替代治疗：先补充糖皮质激素，再补充甲状腺激素，最后补充性激素 5、饮食：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，少量多餐，以增加机体抵 抗力。

6、用药指导： 肾上腺皮质激素过量易致欣快感、失眠；甲状腺激素应注意心率、心律、体温、 体重变化必须按时按量服药，不可随意增减药量二、单纯性甲状腺肿1、定义：指由多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴有甲 状腺功能异常的临床表现 2、病因： （1）碘缺乏—主要原因； （2）TH 合成或分泌障碍； （3）TH 需要量增加，如青春发育、妊娠、 哺乳期可出现相对性缺碘而致生理性 甲状腺肿 3、临床表现：甲状腺肿大，早期呈轻度或中度弥漫性肿大，表面光滑、质地较 软、无压痛甲状腺显著肿大时可引起压迫症状，如压迫气管引起呼吸困难，压 迫食管引起吞咽困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑 地方性流行时可出现呆小症 4、甲状腺扫描：弥漫性甲状腺肿，常呈均匀分布 5、治疗： （1）碘缺乏，应补充碘剂（2）单纯甲状腺肿，应采用甲状腺制剂，一般不宜手术当出现压迫症状，应 给予手术，术后需长期用TH 替代治疗 6、饮食指导：含碘丰富的食物：海带、紫菜等海产类食品 阻碍 TH 合成的食物：卷心菜、花生、菠菜、萝卜等 7、用药指导： 阻碍 TH 合成的药物：硫氰酸盐、保泰松、碳酸锂等 使用甲状腺制剂，如出现心动过速、呼吸急促、食欲亢进、怕冷多汗、腹泻 等甲亢症状应及时就诊。

三、甲状腺功能亢进症（甲亢）1、定义：由多种原因导致甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（TH）过多而引起 的甲状腺毒症 （指组织暴露于过量TH 条件下发生的一组临床综合症） 甲状腺毒症分为甲状腺功能亢进型和非甲状腺功能亢进型，其中Graves 病是甲 状腺功能亢进型中的一种，桥本甲状腺毒症次之Graves病(GD,弥漫性毒性甲状腺肿 ) 1、流行病学：占全部甲亢的80-85%，女性高发，高发年龄为20-50岁 2、病因： （1）遗传因素：有显著的遗传性； （2）免疫因素： 最明显的体液免疫特征是血清中含有甲状腺细胞TSH 受体的特 异性自身抗体，即TSH 受体抗体（ TRAb—TSH receptor antibodies ） （3）环境因素：应激、感染、锂剂的应用等 TRAb 与 TSH 受体结合，产生TSH 样作用，即甲状腺细胞增生、TH 合成和分 泌增加这是 GD 的直接致病原因 TRAb 分为 3 种类型，即 TSAb、TSBAb、 和 TGI 注：TSAb（TSH 受体刺激性抗体， thyroid stimulating antibody） TSBAb（TSH 刺激阻断性抗体， TSH- stimulating blocking antibody） TGI（甲状腺生长免疫球蛋白，thyroid growth immunoglobulous） 3、临床表现： （1）甲状腺毒症表现： 1）高代谢综合症：因TH 分泌增多导致交感神经兴奋性增多和新陈代谢加 速，常有疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、消瘦等，危象时可有高热。

糖代谢增加，血糖升高；脂代谢增加，胆固醇降低；蛋白质分解增强致 负氮平衡，体重下降，尿肌酸排除增多 2）精神神经系统：神经过敏、多言好动、焦躁易怒、紧张不安、失眠、记 忆力减退、注意力不集中、有时有幻觉甚至精神分裂症可有手、眼睑 和舌震颤，腱反射亢进 3）心血管系统：心悸、气短、胸闷，严重者可出现甲亢性心脏病，常有体 征有 HR 加快、心尖部闻及第一心音亢进、Ⅰ-Ⅱ级收缩期杂音、心率失 常，以房颤最为常见，心脏增大，脉压增大，可出现周围血管症 4）消化系统：食欲亢进、多食消瘦，老年病人可有食欲减退、畏食大便 次数增加，为成形便 5）肌肉与骨骼系统：周期性瘫痪，多见于青年男性，常在剧烈运动、高碳 水化合物饮食、 注射胰岛素等情况下诱发， 主要累及下肢， 伴低钾血症部分出现肌无力、肌萎缩，还会影响骨骼脱钙而发生骨质疏松和指端粗 厚，外形似杵状指 6）生殖系统：女性常月经减少或闭经；男性有勃起功能障碍，偶有乳房发 育 7）造血系统：白细胞偏低、淋巴细胞增加、血小板寿命较短，可伴发血小 板减少性紫癜 （2）弥漫性甲状腺肿：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛甲状腺上下极可 触及震颤，闻及血管杂音——重要体征。

（3）眼征：突眼——重要而特异的体征 （4）胫前粘液性水肿：胫骨前下1/3 部分 4、实验室检查： （1）血清 TH： FT3、FT4 升高——是临床诊断甲亢的首选指标 TT4 升高——是判定甲状腺功能最基本的筛选指标 TT3 升高——是诊断 T3 型甲亢的特异性指标，是早期GD、治疗中疗效观 察及停药后复发的敏感指标 （2）TSH 降低：反映下丘脑 -垂体-甲状腺轴功能的敏感指标 （3） TRH 兴奋试验：TSH 细胞不被兴奋 （GD 是 T3、 T4 增高，反馈抑制 TSH ） （4）TSAb 测定：诊断 GD 的重要指标之一可判断病情活动、复发，还作为 治疗停药的的重要指标 5、治疗：抗甲状腺药物（ ATD—antithyroid drugs） 、放射性碘和手术治疗 （1）ATD：PTU 和 MMI 较常用 1）硫脲类：甲硫氧嘧啶MTU 和丙硫氧嘧啶 PTU； 咪唑类：甲 锍咪唑（ MMI ，他巴唑）和卡比马唑（CMZ，甲亢平）作用机制—抑制甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而抑制 TH 的合成 PTU 阻滞 T4 转变为 T3，以及改善免疫监护功能的作用。

故严重病例或甲状腺危象时首选PTU ）2）疗程： 1.5-2 年 3）副作用：粒细胞减少、肝脏损害、药疹较常见 4）适应症： a)病情轻、中度病人； b)甲状腺轻、中度肿大者； c)20岁以下或孕妇、高龄或由于其它严重疾病不宜手术者； d)术前或放射性碘治疗前的准备； e)术后复发而不宜放射碘治疗者 （2）其它药物：复方碘口服药—用于术前准备和甲状腺危象；B 受体阻滞剂— 改善甲亢初治期的症状 （3）放射性131I 治疗1）机制：131I 被摄取后释放 B 射线，破坏甲状腺组织细胞2）适应症： a)中度甲亢； b)25岁以上； c)ATD 无效或对其过敏者； d)合并心、肝、肾等疾病不宜手术或不愿手术者3）禁忌症： a)妊娠、哺乳期妇女； b)25岁以下者； c)严重心、肝、肾衰竭或活动性TB 者； d)WBC 小于 3*109/l 或 N 小于 1.5*109/l；e)重症浸润性突眼； f)甲状腺危象 4）并发症：甲减，放射性甲状腺炎，个别诱发甲状腺危象，有时可加重浸 润性突眼 （4）手术治疗： 1）适应症： a)中重度甲亢，服药无效或不愿服药； b)甲状腺巨大，有压迫症状； c)胸骨后甲状腺肿伴甲亢者； d)结节性甲状腺肿伴甲亢者。

2）禁忌症： a)伴严重浸润性突眼者； b)合并较严重心、肝、肾、肺等疾病，不能耐受手术者； c)妊娠前 3 个月和第六个月以后 3）术式：次全切术但可甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤两种并发症 6、护理： （1）饮食护理： a)高热量、高蛋白、高维生素、 矿物质丰富的食物， 多吃新鲜水果和蔬菜 b)饮水量为 2000-3000ml/d并发心脏病者， 避免大量饮水防血容量增加而诱发水肿和心衰 c)禁止摄取刺激性的食物及饮料， 如浓茶、咖啡等 （以免引起病人精神兴奋 d)减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便的次数 e)避免进食含碘丰富的食物 （2）药物护理： a)WBC100次/分，心率失常、体重减轻、发热、大汗、情绪 激动等，及时报告医生； （3）治疗效果最佳： TSH 在正常范围，每 6-12 月监测一次 （4）若出现低血压、心动过缓、体温40 度（2）低热型 T39 度） ； （3）心动过速， HR>140 次/分，伴有房颤或房扑； （4）烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、畏食、恶心、呕吐、腹泻； （5）因大量失水导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷 5、紧急配合： （1）绝对卧床休息，呼吸困难者取半坐卧位，立即吸氧；（2）及时使用 PTU、复方碘溶液、 B-肾上腺素能受体阻滞剂、氢化可的松等； （3）密切注意病情变化：生命征、神志、出入量；肾上腺危象1、定义：凡有原发或继发的，急性或慢性的肾上腺皮质功能减退时，就不能产 生正常量的皮质醇， 应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌，因此产生一系列肾 上腺皮质激素缺乏的急性临床表现。

2、诱因：感染、创伤、手术、分娩、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断 治疗等应激状态 3、临床表现：高热、恶心、呕吐、腹泻或腹痛、严重脱水、血压降低、心率快、 脉细弱、精神失常、低血糖症、低钠血症、血钾可高可低不及时治疗，可出现 休克、昏迷，甚至死亡 4、抢救： （1）静注糖皮质激素，补充盐水、葡萄糖； （2）避免诱因、积极控制感染； （3）病情监测：意识、生命体征、定时监测血电解质及酸碱平衡情况高血压危象1、诱因：麻醉诱导期、手术过程中尤其是接触肿瘤时 2、临床表现：剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、恶心、呕吐、视物模糊、复视 等 3、抢救措施：给氧，立即应用酚妥拉明1-5mg+5%葡萄糖静注，同时观察血压 变 化 ， 当 血 压 下 降 至160/100mmHg 左 右 即 停 止 推 注 ， 继 以 酚 妥 拉 明 10-15mg+5%GNS500ml缓慢静滴，也可含服钙离子拮抗剂硝苯地平10mg 降低血 压。