普外科病历范文资料讲解.docx

此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除普外科[病例摘要 ]XXX ，女性， 50 岁；主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重 12 小时；现病史：两天前因进油腻食物后显现右上腹疼痛，为连续性钝痛，伴有恶心；自 服抗生素后无明显好转， 12 小时前右上腹疼痛逐步加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时显现寒战、发热，体温 38 ；5 ，故急诊来院；病后无咳嗽、咯痰，大小便如常；既往史：既往经常有“心口痛”病史，未经诊治；个人史：无烟酒嗜好；家族史：家庭其他成员无特殊疾病记载；体格检查：体温 38 ；5 ，脉搏 98 次/ 分，血压 120/75MMHG ，呼吸 20 次/ 分急性痛楚病容，发育正常，养分中等，皮肤巩膜无黄染；锁骨上淋巴结无肿大；气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊无反常，听诊无干湿啰音；心率 98 次/ 分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音；腹部见外科情形；脊柱四肢无畸形；双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性；外科情形：腹平整，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境域下清的包块，墨 菲氏征阳性；肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，移动性浊音阴性，无振水音；肠鸣音无反常；肛门指诊未见反常；帮忙检查：血常规： WBC18 ；0X10`9/L ；腹部 B 超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张；胆总管直径 0 ；9CM ；胆囊明显增大， 13CMX7 ；5CM2 ，胆囊壁增厚，胆只供学习与沟通此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除囊颈部可见 1 ；5CM 的强回声光团伴后方声影；腹部 X 线检查：未见膈下游离气体，无液气面；初步诊断：急性胆囊炎[诊断依据 ]右上腹突发猛烈疼痛，阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛；寒战、发热，体温38 ；5；右上腹触到肿大胆囊，墨菲氏征阳性；B 超显示胆囊明显增大 13X7 ；5CM2 ，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见 1；5CM 强回声光团，其后可见声影；[鉴别诊断 ]１． 胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性；一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然呈刀割样疼痛；体检全腹压痛、反跳痛及肌紧急，腹膜刺激征较重， X 透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体；２． 急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛猛烈并向腰背部 放散；腹部体检可有上腹压痛、肌紧急； B 超检查可有胰腺外形的变化；血、尿淀粉酶上升，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断；[进一步检查 ]１． 血、尿淀粉酶；２． CT；[治疗原就 ]抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术；只供学习与沟通此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除胆石症[病例摘要 ]患者，男性， 38 岁；主诉：突发上腹部疼痛 2 天，发热、黄疸 1 天；现病史： 2 天前无明显诱因，突发性显现上腹部疼痛，呈连续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；曾在 当地医院静点“消炎药” （用药不详），未见明显好转；一天前显现寒战、发热，体温达 39 ；左右，并显现皮肤巩膜黄染，尿色如桔汁状，故来我院诊治；既往史：既往有右上腹疼痛发作史；个人史：有烟酒嗜好；家庭史：家庭成员无类似疾病记载；体格检查：体温 39 ；5，脉搏 96 次/ 分，呼吸 24 次/ 分，血压 120/MMHG ；急性痛楚病容，表情淡漠，巩膜黄染，皮肤黄染；双肺叩诊无反常，听诊未闻及干湿啰音；心界不大，心律齐，心率 96 次/ 分，各瓣膜区无杂音；腹部见外科情形；脊柱、四肢无畸形； 双膝腱反射存在； 克尼格氏征阴性， 巴彬斯基氏征阴性；外科情形：腹平整，腹式呼吸减弱；右上腹压痛、反跳痛、肌紧急阳性；右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显；肝区叩痛阳性，肝浊音界位于右锁骨中线第 4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱；帮忙检查：１． 血常规： WBC18 ；5X10`9/L ，中性粒细胞 85% ，淋巴细胞占 15% ， T-BIL78UMOL/L ；（参考值 3~20UMOL/L ），D---BIL58UMOL/L （参考值 0~7UMOL/L ），I---BIL20UMOL/L （参考值 3~13UMOL/L ）；只供学习与沟通此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除２． 腹部 B 超肝脏增大，肝内胆管扩张；胆总管直径 2；0CM ，胆总管未端可见 2 个强回声光团，直径分别为 2 ；3CM 及 2；0CM ，后方伴声影；胆囊增大 10X6CM ；３． 腹部 X 线透视右侧膈肌明显增高，无隔下游离气体，未见液气面；初步诊断：胆总管结石[诊断依据 ]突发上腹剧痛 2 天，寒战、发热、皮肤巩膜黄染 1 天；体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧急，胆囊增大；化验白细胞增高，总胆红素、直接胆红素均增高；B 超示胆总管扩张，胆总管末端探及结石回声；[鉴别诊断 ]１． 壶腹四周癌病人可有明显黄疸和隐痛，但一般皮肤巩膜黄染在先，而且是进行性加重，疼痛一般是右上腹胀痛不适，无胆绞痛和寒战、高热； B 超和 CT 检查可发觉胰头部占位或胆总管末端占位，有助于诊断；２． 胃十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性；一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然刀割样疼痛；体检全腹压痛、反跳痛及 肌紧急，腹膜刺激征较重； X 线透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体；３． 急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛猛烈并向腰背部 放散；腹部体检可有上腹压痛、肌紧急； B 超检查可有胰腺外形变化；血、尿淀粉酶上升，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断；[进一步检查 ]只供学习与沟通此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除１． 血、尿淀粉酶、尿常规；２． 腹部平片；３． 腹部 CT； [治疗原就 ]抗炎症治疗同时急诊手术；摸索题：１． CHARCOT 三联征是什么？２． 本病的主要病因是什么？第 28 节 急腹症消化道穿孔[病例摘要 ]XXX ，男， 40 岁；主诉：间断发作性上腹疼痛 8 年余，近一周加重，突发性上腹刀割样痛 6 小时；现病史： 8 年前经常显现上腹隐痛不适，以饱食后加重，每年的春秋季好发，曾诊断为胃溃疡，服用胃药疼痛可缓解； 6 小时前饱食后突感上腹部剧痛，呈连续性刀割样，向右肩及背部放散，恶心未呕，上腹部疼痛自上转移至右下腹，很快感到全腹痛，现自觉发烧，发病后未排大小便；既往史：否认肝炎、结核等传染病史； 个人史：生于本地，嗜酒每日 1~2 两；家族史：其父患胃溃疡病史 10 年，家族其他成员无特殊记载；体格检查：体温 37 ；5，脉搏 112 次/ 分，呼吸 20 次/ 分，血压 90/60MMHG ；急性痛楚病容，面色惨白，被动体位；皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及只供学习与沟通此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除肿大；气管居中， 胸廓无畸形， 双侧呼吸运动对称， 双肺叩诊清音， 听诊无反常；心界叩诊不大，心率 112 次/ 分，心律齐，各瓣膜区未听到杂音；腹部见外科情 况；四肢无畸形；双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性；外科情形：腹胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛，反跳痛及肌紧急；压痛以上腹部为著，腹部呈板状硬；肝脾未触及，肝浊音界未叩出，肝区无叩击痛；移动性浊音阳性，无振水音，听诊肠鸣音消逝；辅 助 检 查 ： １． 血常规 WBC15 ；0X10`9/L ，中性粒细胞 80% ，淋巴细胞占 20% ，血淀粉酶 128 温氏单位；２． 腹部 B 超示腹部可见液性暗区；３． 右下腹穿刺抽得黄色混浊液体约 5ML ；初步诊断：胃溃疡急性穿孔感染性休克[诊断依据 ]间断发作性上腹疼痛 8 年余，近一周加重，突发性上腹刀割样疼痛 6 小时；体温 37 ；5 ，脉搏 112 次/ 分，血压 90/60MMHG ；全腹压痛、反跳痛及肌紧急， 压痛以上腹部为著， 全腹呈板状硬；肝浊音业余时间消逝， 腹部移动性浊音阳性；白细胞增高；腹部 B 超可见液性暗区，腹穿抽出黄色混浊液体 5ML ；[鉴别诊断 ]１． 急性胰腺炎相像之处为突发性上腹猛烈疼痛，血压下降、面色惨白、脉细数，伴有呕吐；但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，早期腹膜刺激体征一般不明显；发病前有暴饮暴食史，检查时没有气腹征，且血淀粉酶测定超过 256只供学习与沟通此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除温氏单位；２． 急性阑尾炎胃十二指肠穿孔是内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛和压痛，可与阑尾炎相混淆，但急性阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严肃，起病时逐步加重，不伴休克体征，也无气腹征；[进一步检查 ]１． 腹部 X 线检查肺下游离气体；２． 血尿淀粉酶；[治疗原就 ]马上行急诊手术治疗；手术前积极抗休克对症治疗；摸索题：１． 手术治疗应实行何种术式？２． 术后可能显现的并发症有哪些？急性胰腺炎[病例摘要 ]XXX ，男， 28 岁；主诉：饮酒后上腹部疼痛 5 小时；现病史： 5 小时前于聚餐大量饮酒后，感到上腹部偏左不适，既而显现疼痛，呈刀割样，放散至左肩背部， 伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物， 含有胆汁样物，无咖啡样液；共呕吐 2 次，呕吐后腹痛不缓解，并感腹痛逐步扩散至全腹，逐步显现腹胀， 发热，无寒战， 无手足麻木感， 因而来院就诊； 发病后， 有少量排气、排便，腹胀加剧后排气、排便停止，尿少而黄；既往史：既往健康，否认肝炎、结核等传染病史；只供学习与沟通此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除个人史：有饮酒嗜好，每日 2~3 两，吸烟每日 20 支左右；家族史：家族其他成员无特殊病史记载；体格检查：体温 38 ；5，脉搏 90 次/ 分，呼吸 28 次/ 分，血压 120/80MMHG ；急性痛楚病容，神志清，抬入病房，被动体位；皮肤巩膜无黄染；心肺检查无明显反常；四肢无畸形，双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性； 外科情形：腹胀明显，未见胃肠型；全腹压痛、反跳痛、肌紧急阳性，肝区无叩痛，肝浊音界位于右锁骨中线第 5 肋间，听诊肠鸣音减弱消逝；辅 助 检 查 ： １． 血常规 WBC12X10`9/L ；２． 腹部 X 线检查见小肠及旨肠均积气，并可见数个小液气平面；３． 腹部 B 超检查肝胆未见反常，胰腺布满性肿大，呈弱回声，边缘轮廓不规章、不清；腹部可探及液性暗区；４． CT 检查示胰腺布满性肿大， 密度不均匀， 边界模糊， 胰周脂肪间隙消逝，胰周积液；５． 腹穿液外观呈血性混浊，且可见脂肪小滴，腹穿液淀粉酶测定为 512 温氏单位；初步诊断：急性出血性坏死性胰腺炎[诊断依据 ]大量饮酒后 5 小时感到上腹部偏左不适，继而显现刀割样疼痛；全腹胀，压痛、反跳痛阳性，腹部移动性浊音阳性； WBC 增高 12X10`9/L ，腹部。