呼吸内科门诊记录.doc

4.呼吸内科门诊记录门诊记录（一）姓名　 林长生　 性别　 男　 年龄 68 岁　 门诊号 911207初诊记录1991-12-7　患者反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月患者自 1970 年始，每年冬季咳嗽、咯痰发作 7～ 10 天即可好转，每年 发作数次1980 年以来逐渐加重，每次发作持续 3 个月以上，天气转暖始缓解上楼、干重活时有气急感1989 年冬始，咳嗽、咯痰 终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿，且静卧亦觉气急，日常生活不能自理半月前受凉后症状又发作体检　 体温 36.1℃,脉搏 104/min，呼吸 32/min，血压 12/8kPa(90/60mmHg)神志清，慢性重病容，口唇、指端发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音心尖搏动剑突下明显肝肋缘下 3cm，质中，边缘钝 ，脾未触及双下肢凹陷性浮肿检验　 血像　 白细胞计数 11×109/L，中性 80%胸透 提示慢性支气管炎，两下肺感染，肺气肿 处理　 住院初步诊断1.慢性支气管炎急性发作2.慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭3.慢性肺源性心脏病，心力衰竭李斌出院小结1992-1-5　患者男性， 68 岁，上海越剧院退休琴师，因反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月，诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭，于 1991-12-7 入院。

胸片示两肺透亮度增加，纹理增多，紊乱，肋 间隙增宽，右肺下动脉干横径 18mm血气分析：pH7.31,PaOkPa,PaCO28.6kPa,BE-2.8mmol/L心电图：肺性 P 波， 电轴右偏，右室肥大痰培养 3 次阴性肝、肾功能正常胆固醇 4.66mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，尿、 粪常规正常经青霉素、 链霉素、超声雾化、利尿剂等治疗，患者咳嗽、咯痰减少，心悸，气急好转，肝回缩至肋下 2cm，食欲进步，下肢浮 肿消退今日出院回家休养住院 29 天出院诊断1.慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，肺功能Ⅳ级；慢性肺源性心脏病，心力衰竭，心功能Ⅳ级2.胃下垂3.前列腺肥大4.缺齿嘱咐1.谨防受凉感冒2.继续服用盐酸溴己新（必漱平）16mg 3/d;氨茶碱 0.1g 3/d；棕色合剂 10ml 3/d3.门诊随访罗兴文/张振玉　　复查、随访记录1992-3-5 患者出院二月，自觉咳嗽、咯痰减少，心悸、气急好转，食欲进步，未曾受凉感冒，并继续服用必漱平，氨茶碱药物，症状未见加重检查　 体温 36.3℃,脉搏 82/min，呼吸 20/min神清，精神平和，口唇、指端发绀轻度，颈静脉怒张不明显，肝 颈静脉回流征弱阳性，两肺上部干 罗音甚少，两肩胛区未闻湿罗音。

心尖搏动剑突下不明显肝肋 缘下 1cm，脾未触及处理1.继续注意休息，谨防受寒感冒2.化痰镇咳药剂可间歇服用3.三月后复查 X 线胸片及心电图4.门诊随访李斌门诊记录（二）姓名　 刘健民　 性别 男　 年龄 56 岁 门诊号 920620初诊记录1992-6-20　阵发性呛咳 1 月，痰中 带血 2 周患者自一月前起无诱因出现阵发性呛咳，咯少量白色粘痰，咳 剧时感气憋、胸闷，服用“咳快好、棕色合剂”等药，症状未 缓解，且渐加重近 2 周间断见痰带有鲜红色血丝或血块但未见大口咯血无 发热、盗汗，无胸痛，无声嘶近日感乏力，体重无明显下降大、小便正常30 年前曾患“肺结核”，已愈过去无咯血史吸烟 600 支/ 年体检　 一般情况尚好， BP14/10kPa，P76/min，检查合作，无声音嘶哑，全身无黄染，颈部锁骨上及腋窝浅表淋巴结未触及， 头面部无发绀、 肿胀，颈静脉无怒张、气管居中，两侧胸廓对称，无压痛，右上肺呼吸音减低心、腹正常 轻度杵状指，四肢关节无肿胀处理　 　拟诊1.X 线胸片检查　 　 咯血，原因待 查2.痰找瘤细胞×3　 　支气管肺癌？3.痰找耐酸杆菌×34.支气管镜检查5.安络血 5mg　3/d，8 号止血粉 3g　3/d李斌复诊记录1992-6-26 患者仍有呛咳，间歇性痰中带血，胸片示右肺 门一约 3×4cm 块影，分叶状， 边界不清，周边可见细小毛刺。

痰中找到瘤细胞 2 次，未找到耐酸杆菌支气管镜检见右上叶支气管狭窄，粘膜充血增厚体检　 一般状况好体征同前处理　 建议到胸部外科门诊诊视李斌急诊记录（一）姓名　 辛忆楚　 性别 男　 年龄 32 岁 门诊号 910708初诊记录　　1991-7-8　12：40　体温 39.1℃，发热、咳嗽一日余患者于前晚受凉后，昨凌晨开始畏寒、发热，伴头痛，咯少许白色粘痰，今晨症状加重，并感左上腹痛发热 39.4℃,曾服 APC，出汗颇多，咳嗽加剧，神志淡漠，车送来院昨起小便未解平素身健体检　 BP9.3/6.7kPa,R25/min，神志清楚，表情淡漠，皮肤 苍白，肢体湿冷，无发绀，无瘀点颈软，心率 102/min，律 齐，无杂音左下胸浊音，呼吸音低，可 闻及少许湿罗音腹平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及检验　 血常规：白细胞计数 21×109/L，中性 94%，淋巴 6%处理　 　　初步诊断1.急症留观，病危　 　　　 中毒性肺炎，左下叶2.氧吸入　 　　王林3.右旋糖酐 40 葡萄糖注射液 500mlVD10ml/min,stat4.5%碳酸氢钠注射液 250mlVD30gtt/min5.血培养及药敏试验，肾功能及 CO2 结合力测定6.X 线胸片，床边7.测血压、脉搏及呼吸，qh8.青霉素 400 万 U+5%葡萄糖液 250ml VD氨苄青霉素 8.0g+5%葡萄糖液 250ml VD王林1991-7-8　14：00胸片示左下肺大片均匀致密影，CO2 结合力 24Vol%。

已进液体 1000ml，仍无尿，肢体仍凉BP10.7/6.7kPa,R25/min,P108/min 处理　 5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml+多巴胺 40mg VD　40g++/min　　 王林1991-7-8　14：30BP13.3/8kPa,R22/min,P102/min　　　 王林1991-7-8　15：00BP16/10.7kPa,R20/min,P100/min,肢体转暖处理　 住院　 　　　王林急诊记录（二）姓名　 汪振芳　 性别　 女　 年龄 32 岁　 　　　门诊号 920625初诊记录1992-6-25　21：00　咯血 1 小时，总量约 200ml1 小时前患者无明显诱因突然咯血约 200ml，色鲜红，含少量痰液，无 剧烈咳嗽，无食物残渣无发热，无心慌、冷汗曾经当地医院诊断“支气管扩张”病史 15 年，反复咳嗽、咯痰，痰中带血，并曾有 2 次大咯血发作，经住院治疗无肝病、胃病史体检　 BP18/12kPa,P90/min,R20/min神志清，呼吸平稳，无发绀，左下肺背部可闻及湿罗音心、腹检查无异常处理　 初步诊断1.胸片　 支气管扩张症，左下，大咯血2.血常规3.10%葡萄糖液 500ml+垂体后叶素 200VDstat　　4.8 号止血粉 3g　3/日5.血型交叉试验6.留观。

向病人及家属交 注意事项， 预防窒息李冰1992-6-25　0：00胸片示左下肺纹理增粗、紊乱，先沿支气管分布的卷 发状阴影，其内可 见小液平血常规正常治疗后未再出现大咯血，但痰中 带 血块，4 小时咯血50mlBP16/12kPa,R20/min,P84/min,病人安静入睡处理 1.按时服止血药2.暂停输液李冰。