急性上消出血诊治课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,急性上消化道出血诊断和治疗,,急性上消化道出血诊断和治疗,1,一、概述,急性上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道包括食管、胃、十二 指肠以及胰腺、胆道等病变引起的急性出血胃空肠吻合术后的空肠上段病变的出血属此范畴，是一种常见的临床急症一、概述急性上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道包括食管、胃、,2,,,大出血：,一般是指数小时内出血量超过,1000ml,或循环血量,20%,时生命活动即有困难，超过,30%,时就有生命危险大出血：,3,,有报道迅速失血,1500ml----2000ml,即可导致死亡，但在缓慢失血超过总循环血量,50%,的有些病人却仍可存活，提示出血量和出血速度与病理变化明显有关有报道迅速失血1500ml----2000ml即可导致死,4,,资料统计急性上消化道出血的病死率为,8----10%,病死率的高低与医务人员能否迅速查明出血病因和部位以及给予及时得当的治疗有密切关系近年来，由于急诊内镜诊断和治疗的广泛开展，病死率已明显下降。

资料统计急性上消化道出血的病死率为8----10%病死,5,二．病因与鉴别,引起上消化道出血的病因很多，大多数是上消化道本身的疾病所致根据我国临床资料统计,,,有,45%----90%,的上消化道出血为消化性溃疡所致,,,其中以十二指肠球部溃疡占大多数,,,再依次为食管和胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害、食管喷门撕裂和胃癌等二．病因与鉴别　 引起上消化道出血的病因很多，大多数是上消,6,,,消化性溃疡,食管、胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜损害,胃癌,急性上消出血诊治课件,7,,１、消化性溃疡,出血是消化性溃疡的一个常见并发症其所致的出血临床诊断不困难，该病例常有典型的周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重有些病例出血后疼痛迅速消失这些病史资料对消化性溃疡的诊断有极大帮助消化性溃疡除去上腹部压痛外缺乏特异性体征认真的体格检查有助于排除其他出血原因或疾病的特有特征，故在诊断上仍有重要价值１、消化性溃疡,8,,,急性上消出血诊治课件,9,,2.,食管、胃底静脉曲张破裂,该类病例出血多属大量出血，病死率高绝大多数病例是肝硬化的结果2.食管、胃底静脉曲张破裂,10,,,急性上消出血诊治课件,11,食管静脉曲张出血（,Bleeding Esophageal Varices,）,,喷射状食管静脉曲张出血，见于,78,岁男性由结肠癌肝脏转移引起的门静脉高压症患者。

出血引起静脉曲张减压而变平右图显示血喷射至对侧的食管壁血直接从食管下段静脉曲张流出，形成血泊见于,37,岁男性酒精性的肝病患者左图：透过内窥镜头端的透明帽观察到血从食管静脉曲张喷射见于酒精性肝硬变的年轻患者右图：观察证实通过应用套扎出血获得止血食管静脉曲张出血（Bleeding Esophageal V,12,胃血管曲张（,Gastric Varices,）,左图：,31,岁男性继发于酒精性肝硬变的晚期肝脏疾病患者，复发性胃和食管静脉曲张出血反转内镜可见贲门和胃底的下垂的曲张静脉，覆盖着新鲜的血液中图：,78,岁男性结肠癌肝脏转移患者，引起门静脉高压症匐行的曲张静脉经过胃底右图：,65,岁男性患者病因不明的肝硬化，表现为无痛的黑便，胃和食管静脉曲张反转内镜可见贲门息肉样的静脉曲张胃血管曲张（Gastric Varices） 左图：31岁男,13,胃曲张静脉出血（,Bleeding Gastric Varices,）,,46,岁男性患者无明确肝脏疾病病史，表现为上消化道大出血内窥镜检查反转观察显示胃底（左图）大的曲张静脉喷射状出血内镜下应用橡皮圈套扎在出血部位（右图）而获得止血56,岁男性患者因上胃肠道出血伴出血性休克就医，接近昏睡状态。

最初内窥镜检查证实无活动性出血和静脉曲张出血复发数天后循环容量经输血和大量输液而恢复再次内窥镜检查证实因胃底曲张静脉扩大而大出血内镜下套扎有效地控制了出血胃曲张静脉出血（Bleeding Gastric Varic,14,充血性,/,门脉高压性胃病（,Congestive/Portal Gastropathy,）,典型的斑驳的,“,鳄鱼皮,”,样粘膜改变，见于门静脉高压下的胃底、体虽然与,胃炎,很相似，活检的典型特征是充血而没有明显的炎症充血性/门脉高压性胃病（Congestive/Portal,15,,体格检查：,可发现脾脏肿大，腹壁静脉曲张和腹水值得注意的是出血后脾脏可以收缩，因此脾脏肿大有时不能查出，肝脏亦常肿大皮肤上可出现蜘蛛痔，可有黄疸和异常的肝功能检验结果体格检查：,16,,但要注意：,肝硬化所致的消化道出血不完全是食管静脉破裂，还有一常见的原因是消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎或门脉高压性胃病肝硬变合并急性糜烂性胃炎可能与慢性静脉瘀血、缺氧有关但要注意：,17,,有肝硬化患者用气囊填塞不能止血并有上腹痛时，应特别警惕消化性溃疡和急性糜烂性胃炎出血的可能有肝硬化患者用气囊填塞不能止血并有上腹痛时，应特别警惕消,18,,3,．急性胃粘膜损害,急性胃粘膜损害包括糜烂性胃炎和急性应激性溃疡。

急性应激性溃疡的发生与应激性刺激有关如严重烧伤、严重颅脑外伤、脑肿瘤、严重外伤和大手术、颅内神经外科手术、脑血管意外、或是严重的急性或慢性内科疾病，如脓毒病、肺功能不全等3．急性胃粘膜损害,19,出血性胃炎（,Gastritis with Bleeding,）,68,岁女性上消化道出血，内窥镜检查显示胃窦有数条线状的糜烂伴出血出血性胃炎（Gastritis with Bleeding）,20,胃管吸伤（,Nasogastric Suction Injury,）,多发性小圆形和椭圆形粘膜的红斑，是由胃管用力吸引所致长期胃管吸引也可显示关联的炎症迹象，出现更多粘膜的外伤胃管吸伤（Nasogastric Suction Injur,21,,应激性溃疡常为多发、浅表不规则的损害，直径,0.5-----1.0㎝,,甚至更大，基底干净，没有纤维化出血是它的主要表现，多发生在疾病的,2----15,天，难以控制应激性溃疡常为多发、浅表不规则的损害，直径0.5----,22,,以上应激性刺激亦可导致急性糜烂性胃炎；此外，大量饮酒和服用抗炎药物，如：保泰松、消炎痛、激素类药物均可导致本病因此临床上应考虑这些病因因素，短期发生的上腹痛是一个诊断线索。

由于损害浅表，钡餐、,X,线造影无助于诊断，确诊只能依赖纤维胃镜检查以上应激性刺激亦可导致急性糜烂性胃炎；此外，大量饮酒和服,23,,4.,胃癌,多为少量出血，但溃疡型癌可以引起相当大量的出血患者年龄多在,50,岁以上，病程一般较短，并伴有食欲不振和明显消瘦体格检查发现上腹肿块，左锁骨上窝和直肠周围淋巴结肿大4. 胃癌,24,胃腺癌（,Gastric Adenocarcinoma,）,,,,,,左图；,46,岁男性患者既往无肠胃道症状，表现为上腹痛五天，最初考虑缺铁性贫血和便中带血，内窥镜检查证实该病变位于胃小弯，皱襞水肿伴中心溃疡，但是活检证明是一个分化不良的印戒细胞型腺癌中图：,87,岁女性患者发现贫血，曾有粪便潜血；无任何胃肠道症状内窥镜检查显示该有溃疡的无蒂的息肉样肿块，活检证明是腺癌右图：,82,岁女性患者表现为早饱和餐后呕吐，提示胃出口梗阻，伴体重减轻和贫血内窥镜检查证实是一个溃疡性肿块有明显的皱襞，未引起胃出口阻塞该病变是印戒细胞型腺癌胃腺癌（Gastric Adenocarcinoma）,25,,其他较常见的出血原因：,憩室,胃黏膜脱垂,食管裂孔疝,胆道出血,,Mallory,—,weiss,综合征（马魏二氏综合征即喷门裂伤、或称食管喷门黏膜裂伤出血、胃食管撕裂综合征）。

其他较常见的出血原因：,26,三．诊断,急性上消化道出血发生后，诊断的首要问题是弄清出血病因和部位，并估计出血量以便于抢救和治疗三．诊断　急性上消化道出血发生后，诊断的首要问题是弄清出血,27,,病人如同时有呕血和黑便出现诊断并不难，但部分急性上消化道出血病人早期并无呕血或黑便，仅表现疲乏、苍白、心悸、出冷汗、血压下降、晕厥等休克或休克前期症状，须经相当时间才排出暗红色或柏油样大便，此时诊断较为困难病人如同时有呕血和黑便出现诊断并不难，但部分急性上消化道,28,,鉴别诊断：,应认真排除其它各种病因所致的中毒性休克、过敏性休克、心源性休克等亦应和其他出血性休克，包括子宫异位妊娠破裂、脾破裂、动脉瘤破裂等引起的内出血相鉴别，此时如能及时进行直肠指检，发现存在尚未排出的血便及插胃管抽吸内容物，则有助于早期诊疗鉴别诊断：,29,,１、弄清出血病因和部位,因急性上消化道出血的病因繁多，表现复杂因此首先应明确 上消化道出血是消化道本身的病变还是全身其他器官疾病引起的继发改变尤其病情重，原发病不明显时，更应仔细观察、确定诊断其次，当确诊为消化道本身病变引起的出血后，还应分清是由于消化道的溃疡病、炎症还是肝硬化引起出血，因两者在治疗上不尽相同。

１、弄清出血病因和部位,30,,当前，弄清上消化道出血部位的方法很多，但价值不一如何根据病人的具体情况和医院的条件因地制宜，合理选择，综合应用检查方法极为重要但由于钡剂能妨碍内镜及动脉造影检查，故,X,线钡餐检查应在上述两种检查之后进行当前，弄清上消化道出血部位的方法很多，但价值不一如何根据病,31,,,急诊内镜检查是首选方法少数内镜检查不能确诊的病人则可选择放射性核素显象、动脉造影，甚至最后进行剖腹检查来证明出血部位和病因X,线钡餐检查虽然有其局限性，如能与其他诊断方法相结合，同样具有重要的临床诊断价值急诊内镜检查是首选方法少数内镜检查不能确诊的,32,,①,内窥镜检查,上消化道胃镜检查的诊断价值优于,X,线造影胃粘膜糜烂和浅表性溃疡以及食管贲门撕裂在胃镜检查下均可迅速得出诊断但胃镜检查应争取尽早进行（出血后,24-48,小时以内），拖延时间会使这些浅表性粘膜损害部分或全部修复，失去诊断征象，使诊断阳性率大大降低在保护患者的血压和血容量正常或接近正常的情况下可以进行检查检查前一般不需要做洗胃准备，而且洗胃时通过胃管反复抽吸，反而造成人为的粘膜损伤，增加鉴别诊断的困难紧急胃镜可提高诊断正确性，获得活组织检查和细胞等检查标本，并能进行内镜止血。

① 内窥镜检查,33,,②,选择性动脉造影,对内镜检查无阳性发现或不适宜进行内镜检查者，例如具有严重的心肺合并症，且仍有活动出血的患者可做动脉造影②选择性动脉造影,34,,,急性上消出血诊治课件,35,,首先选择腹腔动脉注射造影剂如果未能显示出血部位，可进行选择性插管：胃左动脉可显示大部分胃的出血，胃右动脉显示窦部出血，胃十二指肠动脉显示十二指肠出血如果出血部位仍未能查明，再选择肠系膜上动脉用以显示胃和十二指肠溃疡、球后溃疡、急性应激性溃疡和糜烂，马魏二氏综合征、静脉曲张破裂以及其他原因的出血来源此时在出血部位可见造影剂自血管渗出而进入腹腔，造影剂外渗并能显示出血部位，出血速度为,0.5---1ml/min,即可查出首先选择腹腔动脉注射造影剂如果未能显示出血部位，可进行,36,,③,放射性核素检查,近年来发现静脉注射碍硫胶体或应用血管内视综物，如,99MTC,标记的红细胞等放射性核素显示这类患者胃肠出血的报道碍硫胶体迅速从血管内清除（,TC,为三分钟），,.,应用碍硫胶体于活动性出血患者可以显示出血速率低至,0.05ml/min,的出血灶注射一次,MTC,标记的红细胞可以监视患者胃肠出血长达,24,小时。

③ 放射性核素检查,37,,,急性上消出血诊治课件,38,,2,．出血量的估计,大便潜血试验阳性，揭示每日出血量在,5ml,以上如出现黑便时，一般每日出血量在,60ml,以上呕血者提示胃内出血量达,250ml,以上如出血量不超过,400ml,，一般不引起全身症状当出血量达,500,—,800ml,时，病人可有循环血容量减少的表现当成人出血量在,1000,—,1500ml,时，临床上即可出现失血性休克的表现2．出血量的估计,39,,有人主张以休克指数估计出血量：,休克指数＝脉搏,/,收缩压，正常为,0.54,，表示血容量正常休克指数＝,1,，表示全身总血量丧失,23,％，失血量约,800,－,1200ml,休克指数＝,1.5,，表示全身总血量丧失,33,％，失血量约,1500ml,,休克指数＝,2,，表示全身总血量丧失,43,％，失血量约,2000ml.,有人主张以休克指数估计出血量：,40,,国外有资料提出估计出血量的方法,:,脉搏加快而血压正常为少量出血脉搏加快而血压下降或脉压减小，经输血输液,400-1000ml,后血压稳定为中等量出血,;,血压不稳定或不恢复为大量出血总之，出血量的估计应根据临床表现，特别是血压和脉搏的动态观察，以及病人的红细胞计数，血红蛋白、血细胞压积和中心静脉压等测定综合考虑，全面估计。

国外有资料提出估计出血量的方法:,41,,3,．判断是否继续出血,临床上不能简单根据柏油样便的有无和血红蛋白的下降来判定是否继续出血，因为出血在,1000ml,时，柏油样便可持续,1-3,天，大便潜血可达一周出现,2000ml,时，柏油样便可持续,4-5,天，大便隐血可达,2,周临床如发现以下情况，应认为有继续出血3．判断是否继续出血,42,,继续出血？,①反复呕血②胃管抽吸液为持续出血③黑便持续存在或持续增多,,,质稀薄伴肠鸣音活跃者④外周循环衰竭的表现，经补足血容量后脉搏血压仍不稳定，中心静脉压仍有波动或稍稳定后又有下降继续出血？,43,,⑤,红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积测定继续下降，网织红细胞计数持续增高者⑥在补液量和排尿正常的情况下，尿素氮持续不降或再升高者⑦ 内镜下见病灶部位或边缘有新鲜出血或渗血者⑧选择性动脉造影阳性者⑤红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积测定继续下降，网织红细胞,44,,出血停止？,如病人自觉症状好转，能安静入睡，脉搏血压平稳或正常，大便次数减少，黑便量少成形，则可认为血已停止出血停止？,45,四．治疗,,急性上消化道出血病情急，变化快，如延误治疗可危机生命，因而应采取积极措施治疗，包括输血、 输液，各种止血剂和止血方法的应用，如无效时可考虑外科手术治疗。

四．治疗 急性上消化道出血病情急，变化快，如延误治,46,,１、一般措施,出血期间卧床休息，采取高枕卧位并将上肢垫高，不主张采取头低位，以免影响呼吸功能；,保持呼吸道通畅，严重出血时吸氧；,观察并记录病情变化，如体温、呼吸、血压、脉搏、呕血和便血情况，皮肤粘膜的色泽、四周静脉尤其颈静脉充盈情况、每小时尿量１、一般措施,47,,定期复查,红细胞计数,血红蛋白,红细胞压积,网织红细胞,血尿素,必要时进行中心静脉压测定,老年人常需心电图多功能监测定期复查,48,,要注意保暖，但应慎防烫伤如有烦躁不安者，可慎用镇静剂，但肝病病人则忌用吗啡、巴比妥类药物慎防体位性低血压要注意保暖，但应慎防烫伤49,,２、饮食,急性上消化道出血是否禁食各持不同意见目前多数医院主张进食因为进食可以减少胃饥饿性收缩，中和胃酸，补充营养，有利于恢复健康２、饮食,50,,一般单纯黑便者，可进食温凉米汤、豆浆等半流质饮食，每次,50-60ml,，少量多餐，逐渐加量后改为半流质饮食，避免辛辣油腻饮食及刺激食物食管静脉破裂呕血者应禁食,2-3,天溃疡病患者呕血停止后,4-24,小时即可进食微温米汤一般单纯黑便者，可进食温凉米汤、豆浆等半流质饮食，每次50-,51,,３、输液和输血,急性上消化道大出血病人，无论采取什么方法治疗，首先都应立即验血型和配血，同时尽快进行静脉输液，可先输血浆或血浆代用品、林格氏液等。

尽快补充血容量，如无血浆或血浆代用品，也可少量使用右旋糖苷，但在,24,小时内不宜超过,1000ml,，如输入过多会稀释血小板和纤维蛋白原，抑制血小板,IV,因子，降低血小板粘附性和聚集作用而使出血加重肝硬化食管静脉曲张破裂出血者不宜用右旋糖酐３、输液和输血,52,,补充血容量最好的方法是输血，这是治疗失血性休克的关键一般主张血红蛋白低于,70g/L,，红细胞计数在,3×1012/L,以下，出现休克或休克前期征象或收缩压低于,90mmHg,和脉搏在,120,次,/,分以上者给予输血补充血容量最好的方法是输血，这是治疗失血性休克的关键一般主,53,,输血的量和速度根据病人具体情况而定，最好输新鲜同型血，因为鲜血内含有大量凝血因子，除补充失去的血容量外，尚有止血的作用肝硬化出血病人更应注意输入新鲜血，因陈旧血内含有大量氨，肝硬化病人本身就有血氨增高的潜在危险，如输入较多陈旧血液极易诱发肝性脑病而导致昏迷输血的量和速度根据病人具体情况而定，最好输新鲜同型血，因,54,,目前临床所输入的血均为抗凝血，因此在输血时宜加适当钙剂，以促进凝血功能一般为输入,400ml,血后，静脉推注,10,％葡萄糖酸钙,10ml,，连续多次输血时应注意血液温度不宜过低，为避免输进较多细胞碎片，特别是陈旧的库存血，应将血液过滤。

目前临床所输入的血均为抗凝血，因此在输血时宜加适当钙剂，以促,55,,4,．止血方法的应用,止血剂仅是一种辅助治疗措施，如根据病人凝血机制来选择止血较为合理，但目前尚难达到，往往依病情综合使用4．止血方法的应用,56,,１）,H2,受体拮抗剂（阻滞剂）,常用甲氰咪呱,200,～,400mg,＋,10,％,GS20,～,40ml,静脉注射（,2,分钟）或,200,～,400mg,＋,10,％,GS250ml,静脉滴注，出血停止后改为口服，每次饭前,200mg Tid,， 睡前再服,100mg,此药不能与心得安同时应用，肾功能衰竭病人禁用长期应用应注意其副作用有条件情况可选用法莫替丁（信法丁）,20,～,40mg,加入,10,％～,25,％,GS20,—,40ml,中静注或于,5,％～,10,％,GS250ml,中静脉滴注其毒副作用比甲氰咪呱小，减少胃酸分泌作用则更强１）H2受体拮抗剂（阻滞剂）,57,,2,）质子泵抑制剂,奥美拉唑,80mg,静脉注射，而后每,12,小时给,40mg,静脉注射，,1,天后,40mg/,天静滴，疗程一般,5,天其较,H2,受体阻滞剂有更强的胃分泌抑制作用2）质子泵抑制剂,58,,3,）凝血酶,常用生理盐水或牛奶溶解后口服，用量,500u,～,10000u,，最常用量,4000u,，每,4,－,6,小时服一次，最短,2,小时，最长,12,小时。

其用量可视出血量和频次而定凝血酶止血机理是直接作用于血液中的纤维蛋白原，促使转变为纤维蛋白加速凝固而止血，一般认为内镜下直接喷洒较口服效果更好3）凝血酶,59,,４）立止血,一般可以在内镜下局部喷洒,1,－,2,次，亦可在,24,小时内静脉注射或肌肉注射,4,－,8u,其为一种类凝血酶和类凝血酶样物质，可直接作用于内外源凝血酶原系统形成凝血活酶并可增加血小板的粘附力、凝聚力，在多方面起到止血作用一般在用药,24,－,48h,内止血目前尚未发现立止血有不良作用的报道４）立止血,60,,5,） 孟氏液,系硫酸亚铁加于浓硝酸和硫酸而产生的碱性硫酸铁，呈棕黄色形状，具有强烈收缩、使血液凝固和血管闭塞的作用，因而喷洒于出血病灶表面能止血浓度以,5,％为宜，每次,50,－,100ml,，少数病人用药后可出现短暂的恶心、呕吐、上腹部不适等副作用5） 孟氏液,61,,6,）垂体后叶素,食管胃底静脉曲张破裂出血者，使用垂体后叶素后使门静脉血流量降低,35,－,57,％，门静脉压降低,23,－,36,％治疗急性大出血的有效率为,64.9,％6）垂体后叶素,62,,垂体后叶素,一般用,20u,加入葡萄糖液,200ml,中，,20,－,30,分钟滴完。

必要时每,8,小时重复使用,1,次病人用药时可有不同程度的面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏反应等作用禁忌症：高血压、冠心病、妊娠、肺心病和心力衰竭等，出血量大时可同时使用血管扩张剂，如心痛定、硝酸甘油等垂体后叶素,63,,7,）生长抑素,食管静脉曲张破裂出血应用生长抑素，认为是安全有效的方法，可在硬化剂治疗前后或在硬化剂治疗失败后使用生长抑素是一种消化道激素，具有抑制多种胃肠道激素释放和减少内脏血流量的作用，门静脉高压病人静脉注射生长抑素后，内脏动脉收缩，血流量减少，门脉压降低，奇静脉血流量减少，但临床上因其价格昂贵，血浆半衰期短，注射后,2,分钟作用消失7）生长抑素,64,,常用生长抑素的类似物,—,善得定其半衰期为,4,小时，其既具有生长抑素的作用，又克服了生长抑素半衰期短的缺点，尤其是对内脏血管收缩更具有选择性首次可用,0.1mg,皮下注射，同时以,0.4mg,加入,10% G.S 1000ml,内持续静滴,24,小时以后每日静滴,0.5mg,，直到出血控制缺点是该药亦较昂贵常用生长抑素的类似物—善得定65,,8,）心得安,是一种,β,受体阻滞剂应用心得安治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血，其机理是通过减慢心率，使心排除血量减少。

门脉系统中的血流量也随之减少，从而降低门静脉高压8）心得安,66,,心得安的通常用量为,20-100mg,，每日,2,次一般先从小剂量开始，然后逐渐增加，直至使心率减慢,25,％左右亦可用,5-10mg,加入,5,－,10,％,G.S 250-500ml,内静滴心得安的主要副作用有昏睡、虚弱、雷诺现象、食欲减退、呕吐、眩晕、低血糖、头痛等心得安的通常用量为20-100mg，每日2次一般先从小剂量,67,,目前，多数学者认为对肝硬化伴有食管底静脉曲张破裂出血的病人采用此药可能有防止出血的效果，但对肝硬化失代偿期，有黄疸、大量腹水或有肝性脑病病史者，此药宜慎用或不用目前，多数学者认为对肝硬化伴有食管底静脉曲张破裂出血的病人采,68,,9,）去甲肾上腺素,经胃管内灌注，可使胃粘膜及胃壁小血管收缩，破裂的出血处血栓形成冰盐水还可减少胃壁血流量，降低胃酸及胃蛋白酶的分泌，有利于溃疡的止血通常用冰盐水,100ml,加入去甲肾上腺素,8mg,，,4,－,6,小时一次9）去甲肾上腺素,69,,10,）一般常用止血药,如止血敏、氨基乙酸、维生素,K,、对氨基苄胺、安络血等均可选用但用药剂量与止血效果有比较明显的比例关系。

在急性上消化道大出血时，此类药物仅用小剂量无效如止血敏，用量用到,15g/,日才可显效10）一般常用止血药,70,,11,）其它口服止血药,如可选用云南白药,0.5-1g,每小时,1,次，可在出血已止，病情平稳时使用11）其它口服止血药,71,,5,．内镜下止血,药物喷洒,①喷洒高浓度去甲肾上腺素（即,8,％溶液）止血效果达,80,％②喷洒单味五倍子液一次，止血成功率可达,78,％5．内镜下止血,72,,③,孟氏液洗胃，浓度为,5,－,10,％为宜，每,30,分钟洗胃一次，每次用量,50,－,100ml,，连续,3,－,4,次，有较好止血效果④注入云南白药及凝血酶止血⑤喷涤粘合剂止血用,MBR4197,即可与正常组织牢固粘合而达到止血目的③孟氏液洗胃，浓度为5－10％为宜，每30分钟洗胃一次，每次,73,,２）激光止血,多用氩、氖激光目前主张采用大功率的短时间照射一般情况下石莫光纤的远端输出功率在,70,－,80,瓦照射时间为,0.5-1,秒直到止血成功激光止血成功率高达,94,％最适宜老年人或有心肺等严重病症不宜手术的上消大出血病人２）激光止血,74,,３）电凝止血,利用高频电和热效应使组织蛋白变性，达到止血。

电凝止血有单极、双极和多极三种高频电烁装置，一般溃疡基底见到小动脉或边缘有渗血者，采用电频止血最为理想，成功率达,98%.,３）电凝止血,75,,4,）热探子、微波止血,这两种方法均有较好止血效果，有效率一般在,70-80%,左右4）热探子、微波止血,76,,5,） 硬化疗法,主要用于各类门脉高压症、食道静脉曲张出血者注射部位有粘膜下、血管旁和血管内三种，以血管内注射疗效较佳，且并发症少常用的硬化剂有,5%,鱼肝油酸钠、,5%,油酸乙醇胺、,1%,聚多卡醇和高渗盐水等文献报道成功率高达,90%,以上，但约,10%,病人可引起局部出血、食管溃疡及纵膈炎等并发症5） 硬化疗法,77,,具体方法：,静脉旁注射,5%,鱼肝油酸钠，每点注射,1ml,，每条静脉旁注射,4-6,点，每周一次，共,2-3,次注射时只刺入粘膜层，局部形成水肿皮丘注入点应尽量靠近曲张静脉根部静脉内注入,1%,乙氧硬化醇，每条静脉可注射,1-2,点，每次注射,1-2ml,，总量达,10-20ml,，注射完后，边退针边注药，以封闭针，防止穿刺点出血具体方法：,78,,6,）经内镜注射止血法,除食管胃底静脉曲张破裂出血外，其他任何原因引起的出血均可应用。

其并发症少见，主要是穿孔和溃疡的扩大6）经内镜注射止血法,79,,,急性上消出血诊治课件,80,,应用的药物：,有纯酒精和肾上腺素纯酒精有脱水固定作用，使血管收缩，血管壁变性坏死，内皮细胞破坏，血栓形成肾上腺素与高渗盐水混合应用也有很好的止血效果应用的药物：,81,,给药时，首先找到出血点，可在裸露血管及其周围粘膜下注射酒精或高渗盐水与肾上腺素的混合液，每处,2ml,，总量不超过,10ml,有报道该方法止血成功率达,99∙5%,给药时，首先找到出血点，可在裸露血管及其周围粘膜下注射酒精或,82,,6,、机械压迫,食管和胃底静脉曲张破裂出血者以三腔二囊管压迫止血虽是一种古老的方法，但如使用恰当有效，目前在基层医院仍属常选止血方法6 、机械压迫,83,,,急性上消出血诊治课件,84,,,急性上消出血诊治课件,85,,,急性上消出血诊治课件,86,,7,、动脉灌注止血,常用注射药物有垂体后叶素、去甲肾上腺素、血管紧张素和心得安一般首选垂体后叶素7 、动脉灌注止血,87,,灌注方法：,先行动脉造影，确定出血部位，继而用垂体后叶素，开始以每分钟,0∙1-0∙2u,的速度灌注，,20,分钟后重复造影，了解是否止血。

若不能止血 ，可加至每分钟,0.3,—,0.4u,，持续,12-24,小时，以后递减剂量，灌注期间要专人监护，注意并发症灌注方法：,88,,8,、 动脉栓塞止血,动脉栓塞止血始于,1970,年，其作用与动脉结扎术相似，主要适用于动脉灌注药物失败或重度出血及癌肿出血阻塞出血可延长生命8、 动脉栓塞止血,89,,方法：,首先进行选择性动脉造影，精细地确定出血部位，然后将导管尽量置于靠近出血的动脉，从导管注入栓塞物质，如自身凝血快、明胶海绵硅胶小球等，,20,分钟后重复造影若仍有造影剂外溢，说明出血未控制，可重复注入栓塞物质，直到出血动脉被阻塞方法：,90,,9,、套扎止血,钛夹止血,9、套扎止血,91,,,急性上消出血诊治课件,92,,10,、升压药物的应用,出血性休克应用升压药物利弊并存，应牢记出血性休克治疗的首要措施是补足血容量应用升压药物决不能替代血容量的补充10 、升压药物的应用,93,,如出现以下情况可选择应用：,①当血压严重下降，伴有明显冠状动脉和脑血液不足征象，而纠正休克的有效措施尚未确定之前，应用适量升压药物具有急救作用②当血容量已基本上得到补充，而又除外了心功能不全等因素，但休克仍未纠正，提示微血管扩张，此时应用升压药物常获良效。

如出现以下情况可选择应用：,94,,11,、 外科手术疗法,急性上消化道出血可能采取内科止血治疗，当内科治疗无效且出血部位明确时可考虑外科手术治疗，急诊手术并发症和死亡率比择期手术高，因此应严格掌握外科手术的适应症11、 外科手术疗法,95,,下列几点可供参考：,①出血后迅速出现休克或反复呕血，在,6-8,小时内输血,800-1000ml,以上，但血压、脉率仍不稳定或再次出血者②多次反复大量出血，特别近期反复出血，内镜检查诊为幽门管溃疡久治不愈者③慢性十二指肠球部溃疡或胃小弯出血溃疡可能来自较大动脉不易止血者下列几点可供参考：,96,,④,内镜下提示巨大溃疡恶变可能者⑤年龄在,50,岁以上，伴动脉硬化及心肾疾患经治疗,24,小时后出血仍不止⑥大量出血并发穿孔、幽门梗阻或疑有癌变，或有梗阻、穿孔者④内镜下提示巨大溃疡恶变可能者97,,⑦,胆道出血，尤以结石、脓肿所致者⑧试管裂孔癌变引起的大出血⑨门脉高压、反复大出血或持续出血不止经保守治疗无效者⑦胆道出血，尤以结石、脓肿所致者98,,,,谢谢！,,99,复习,上消出血、大出血的概念,上消出血的常见病因,出血量的估计,继续出血的征象,,复习上消出血、大出血的概念,100,。