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屈光不正及老视Refractive error and presbyopia屈光不正的概念：当眼在调节静止状态下，平行光线经眼的屈光系统折射后不能将物象聚 焦在视网膜上屈光不正包括：近视眼、远视眼、散光眼近视眼myopia［概述1：眼在调节静止状态下，平行光线经眼的屈光系统曲折后聚焦在视网膜前，在视网膜上形成一弥散圆斑，不能形成清晰的物象主要受遗传和环境的影响［临床表现］：i视觉障碍远视力减退但近视力正常看远处目标眯眼2出现视疲劳3眼位偏斜易引起外隐斜或显性外斜视4引起弱视为儿童期的近视影响视觉发育所导致5眼球改变眼球前后径增加，眼球较突出，高度近视者明显眼球的变化一般限于赤道 部以后6眼底改变低、中度近视一般没有变化，高度近视可发生程度不等的眼底退行性改变, 如近视弧形斑，豹纹状眼底，黄斑部无出血或有脉络膜新生血管膜、形状不规则的白色萎 缩斑及色素沉着呈圆形的Fuchs斑，巩膜后葡萄肿，周边部视网膜格子样变性、囊样变性、 视网膜裂孔、继发视网膜脱离、玻璃体液化、混浊和后脱离这类近视眼又称为病理性近 视眼7屈光检查呈近视屈光状态［诊断］根据屈光检查结果可以确诊［鉴别诊断］1假性近视为睫状肌过度收缩引起的调节痉挛引起的近视状态，进行睫状肌麻痹下验光 即可鉴别。

2高度近视眼有眼底改变时应与年龄相关性黄斑变性、眼组织胞浆病、回旋状脉络膜萎 缩和眼弓形虫相鉴别［治疗］1光学矫正（1） 配戴框架眼镜：是目前最安全的矫正近视眼的方法，原则是选用患者获得正常视力的最低度数的凹透镜合并外斜视者应全部矫正2） 配戴角膜接触镜：角膜接触镜的优点是对成像放大率影响较小透气性好的硬性角膜接触镜对青少年近视的发展有一定的阻止作用3） 角膜塑型术（OK）治疗镜：应用非球面逆转技术而特殊设计的高透氧硬性角膜接触镜，通过压迫角膜中央视区，使角膜中央曲率变小，从而使角膜屈光力降低， 起到矫正近视的作用，并可在摘镜以后的一段时间内保持这一作用，一旦停戴， 度数可回退如使用不当，可发生严重并发症，因此使用时应严格掌握适应症和 使用规则2手术矫正（1） 角膜屈光手术：如准分子激光角膜切削术、准分子激光原位角膜磨镶术、角膜基质环植入术2） 眼内屈光手术：由晶状体摘除及人工晶状体植入术、有晶状体及人工晶状体植入术等3） 巩膜屈光手术：后巩膜加固术适应于高度近视的发病初期，期间巩膜加固阻止近视的发展［临床路径］1询问病史：重点注意有无近视眼家族史2体格检查：进行屈光检查青少年近视者应在睫状肌麻痹下进行屈光检查。

12岁以下 儿童应滴用1%阿托品滴眼液或1%硫酸环戊通滴眼液麻痹睫状肌对于高度近视眼患者应 仔细进行眼底检查3辅助检查：高度近视患者有眼底改变时，应进行荧光素眼底血管造影或吲哚青绿眼底 血管造影4处理：目的是矫正远视力至今尚无治愈近视眼的特殊疗法可根据患者的具体情况 和意愿选用5预防：注意用眼卫生，预防近视眼的发生和发展对于高度近视眼应定期检查，防止 视力严重丧失远视眼Hyperopia［概述］：眼在调节静止状态下，平行光线经眼的屈光系统曲折后聚焦在视网膜后，在视网 膜上形成一弥散圆斑，不能形成清晰的物象［临床表现］:（1） 视觉障碍：与远视程度有关轻度远视可表现为隐性远视，无视力障碍随着远视度数曾加，先表现为近视力下降远视力可正常高度远视时远近视力均下降视 力的下降程度也与患者年龄有关2） 出现视疲劳症状：如眼球和眼眶涨痛，头痛甚至恶心、呕吐等尤其是在近距离工作时影响，休息后减轻或消失3） 眼位偏斜：由于过度调节所伴随的过度集合导致内斜视4） 引起弱视：高度远视且未在6岁前适当矫正的儿童易发生5） 远视眼患者常伴有慢性结膜炎、睑缘炎或睑腺炎6） 眼球改变：角膜扁平，弯曲度小眼球各部分均较小，晶状体大小基本正常，前房浅。

视乳头较小、色红，有时边缘不清、稍隆起7） 眼超声检查显示眼轴短8） 屈光检查呈远视屈光状态［诊断］根据屈光检查结果可以确诊［鉴别诊断］1视乳头炎或水肿：可有视力下降远视眼视乳头呈假性视乳头炎表现，但矫正视力正 常，或与以往相比无变化，视野无改变，长期观察眼底无变化2原发性青光眼：远视眼的症状可与原发性青光眼相似，但眼压正常［治疗］1戴镜治疗：需用凸透镜片矫正轻度远视者，视力正常，且无症状患者，不需配镜 轻度远视者，如有视疲劳和内斜视者，应配镜矫正中高度远视应配镜矫正，以便增进视力， 解除视疲劳和防止内斜视发生2手术治疗（1） 准分子激光屈光角膜手术：应用准分子激光切削周边部角膜组织，以使角膜前表面 变陡，曲折力增加此手术对+6.00D以下的远视矫正效果良好2） 钦激光角膜热成型术：手术区位于角膜周边部，但准确性不及准分子激光3） 角膜表面镜片术：适用于高度远视，以及不适合植入人工晶体的无晶体眼患者［临床路径］1询问病史：有无疲劳症状2体格检查：进行屈光检查40岁以下者应在睫状肌麻痹下验光配镜，40岁以上者可进 行显然验光3辅助检查：高度远视眼患者易发生原发性闭角型青光眼对40岁以上者应进行排除青 光眼检查。

4处理：目的是矫正视力5预防：无特殊措施预防远视眼发生，根据远视眼屈光度和临床表现，及时矫正视力， 防止弱视发生散光Astigmatism［概述］散光眼是指眼球各条径线的屈光力不等，平行光线进入眼内后不能形成焦点而形 成焦线的一种屈光状态角膜各径线的曲率半径不一致是散光的最常见病因这一类散光 称做曲率性散光，又分为规则散光和不规则散光：（1） 规则散光:有相互垂直的两条主径线，根据相应两条焦线的位置又将规则散光分为：Q单纯近视散光，一个焦线在视网膜上，另一焦线在视网膜前；20单纯远视散光： 一个焦线在视网膜上，另一焦线在视网膜后；Q复性近视散光；两焦线均在视网 膜前，单屈光力不同；0复性远视散光：两个焦线均在视网膜之后，但屈光力不 同；0混合散光：一条焦线在视网膜前，另一焦线在视网膜后生理上垂直径线屈光力大于水平径线的屈光力，如果散光符合这种规律称为顺规 散光，反之称为逆规散光2） 不规则散光：眼球的屈光状态不但各径线的屈光力不相同，在同一径线上各部分的 屈光力也不同，没有规律可循［临床表现］1视力障碍：除轻微散光外，均有远、近视力障碍单纯散光视力轻度减退，复性及复合 散光视力下降明显。

2视力疲劳：是散光眼常见的症状，表现为眼痛、眼眶痛、流泪，看近物体不能持久，单 眼复视，视力不稳定，看书错行等3代偿头位：为消除散光的模糊感觉，求的较清晰的视力，出现头位倾斜和斜颈等4散光性儿童弱视：多见复性远视散光及混合性散光5眯眼视物：看远近均眯眼，以起到针孔和裂隙作用，减少散光6屈光状态：屈光检查呈散光屈光状态［诊断］主要通过验光来明确，角膜地形图可精确测量角膜散光，是辅助诊断散光的重要设备， 尤其对圆锥角膜的诊断具有重要作用［鉴别诊断］视力疲劳时应与青光眼相鉴别［治疗］1规则散光：配戴圆柱透镜进行光学矫正，远视散光用凸透镜，近视散光用凹透镜1) 轻度散光：如果无视疲劳和视力下降，不需矫正：若出现视疲劳或影响视力，虽散 光度数轻，也应予以矫正(2) 儿童尤其是学龄前儿童，一定要充分矫正散光，这样有助于视觉发育，是防治弱视的必要手段2不规则散光可配戴角膜接触镜矫正3准分子激光屈光性角膜手术［临床路径］1询问病史：有无疲劳症状2体格检查：进行屈光检查必须充分麻痹睫状肌后进行检影，方能发现准确的散光状态 3辅助检查：角膜地形图检查4处理：影响视力时应矫正视力5预防：无特殊措施预防散光发生。

老视Presbyopia［概念］老视俗称老花，是一种生理现象，不是病理状态，也不属于屈光不正，是人们步入中 老年的必然出现的视觉问题随着年龄的增长，眼调节能力逐渐下降，从而引起患者视近困 难，以至在近距离工作中，必须在其静态屈光矫正之外另加凸透镜才能有清晰的近视力［临床表现］1从看远距物体转向看近物体时，感觉物体模糊，一会才开始清晰2阅读需要更强的照明度3视近物不能持久4视近困难经过老花初期的这种感受之后就出现明显近距离阅读不清或无法阅读此时，不同屈光不 正的人就有不同的表现：1原有近视者阅读时喜欢把原来的近视眼镜摘掉，但是有度数高低、双眼屈光参差、散光 等不同屈光状态，靠单纯摘掉眼镜来阅读，还会有许多不适2远视眼在年轻时，使用了调节能看清远物，一般能表现为裸眼视力正常，但使用更多的 调节进行阅读随着年龄的增大，调节能力下降，由于同样距离阅读的调节需求比正 视者大，因而老视的症状要比一般人较早出现3有些常年使用缩瞳剂的人，由于瞳孔一直缩小，睫状肌痉挛，眼屈光力增加，有些时候 反而不易出现老视症状［诊断］根据患者年龄、有近距离阅读困难等表现，经检测调节力减退即可诊断［鉴别诊断］老年性视物模糊应与远视眼相鉴别，老视眼看远清晰看近模糊，远视眼看远看近 都不清。

［治疗］1） 配戴框架眼镜为最常用方法，镜片为凸透镜，使近点移到工作距离以内配镜度数一般 应保留1/3 ~ 1/2的调节力作为储备力量一般正视眼的老视度数和年龄关系如下：45岁+1.50D, 50岁+2.00D, 55岁+2.50D，60岁+3.00D配镜的方式主要有三种：单光老视镜、 双光镜和渐进多焦镜渐进多焦镜的优点是美观并能满足远中近不同距离视觉需求，缺点 是有周边像差，需要适应过程2） 手术治疗：包括巩膜扩张术、激光巩膜成形术、射频性角膜成型术（CK）等［临床路径］1询问病史：（近距离工作或阅读困难，视疲劳现象2 体格检查：进行屈光检查3辅助检查：角膜地形图检查4 处理：影响视力（看书读报、视近）时应矫正视力5预防：无特殊措施预防，是一种生理现象。